经皮肾镜碎石取石术加尿石净汤治疗肾结石 156 例
作者：温志鹏 林峰 邓永榆 陈智峰
【摘要】 目的：观察经皮肾镜碎石取石术加尿石净汤肾结石的疗效。方法：156 例肾结石患者用经皮肾镜碎石 取石术及中药尿石净汤治疗。结果：本组 156 例肾结石行经皮肾镜取石术，成功 154 例，成功率为 98.7%（154/156）。结论：运用经皮肾镜碎石取石术及中药尿石净汤治疗肾结石，临床疗效满意。
【关键词】 经皮肾镜碎石取石术；尿石净汤；肾结石
2004 年 9 月 - 2007 年 12 月笔者运用经皮肾镜碎石取石术及中药尿石净汤治疗肾结石患者 156 例，临床疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2004 年 9 月 - 2007 年 12 月我院共收治 156 例患者采用经皮肾镜碎石取石术。结石位于左肾 76 例、右肾 80 例。结石大小平均为 2.6 cm ×1.6 cm。单发结石 42 例，多发复杂性肾结石 86 例，肾铸性或鹿角性结石 28 例，最大铸性结石为 5.2 cm×6.0 cm×4.0 cm。彩色多普勒超声引导下进行穿刺，扩张穿刺通道至 18 F，采用肾镜行经皮肾镜碎石取石术。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 采用 Wolf 李氏肾镜，气压弹道碎石机，8~18 F 经皮肾穿刺扩张器械，彩超机等。连续腰硬联合阻滞麻醉。患者先取截石位，患侧输尿管内逆行插入 5 F 输尿管导管，其目的是经皮肾穿刺时，通过该导管注水，造成暂时的人工肾积水。留置双腔气囊尿管。然后改俯卧位，腹部垫枕 使腰背为一平面。彩色多普勒超声检查了解患侧肾脏情况，选择合适穿刺点。通常穿刺肾后中盏，在 12 肋下或 11 肋间，腋后线和肩胛下角线之间，选择穿刺点，必要时可同时建立多通道取石。在彩色多普勒超声监视下，18 G 肾穿刺针向结石肾盏方向穿刺，引出尿液，插入导丝，以筋膜扩张器从 8 F 开始，扩张至 18 F，置入 Peel-away 塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。肾镜置入肾集合系统内观察结石。灌注泵冲洗，使术野清楚，插入气压弹道碎石杆将结石击碎，利用灌注水压冲洗出结石，结合取石钳取出结石[1]。术后常规输尿管内插入 5~7 F 双 J 管，留置 18 F 肾造瘘管。术后 3~4 d 复查腹平片（KUB），如结石取净，4~5 d 后拔除肾造瘘管。有残留结石者，可考虑再次取石或以后行 ESWL 术。双 J 管术后 3~4 周拔除。留置导尿管引流 1~3 d。术后予中药尿石净汤水煎服治疗。
1.2.2 中药尿石净汤 药用：金钱草 40 g，石苇 20 g，海金砂、冬葵子、滑石、车前子各 15 g，琥珀 10 g（冲服），白芍 20 g，甘草 6 g，枳实 15 g，大黄 10 g。每日 1 剂，水煎 400 mL，早晚各 1 次口服。30 d 为 1 疗程，均服 1 疗程。
2 结 果
本组 156 例肾结石行经皮肾镜取石术，成功 154 例，成功率为 98.7%（154/156）。1 例因经皮肾穿刺失败，病人不愿开放手术，故放弃手术。无 1 例中转开放手术。术中均未输血。术中无 1 例出现大出血、气胸、结肠损伤等严重并发症，一期结石取净率为 65.38%（102/156）。残留结石 54 例，其中 24 例再行体外冲击波碎石术，全部患者均服用中药尿石净汤。平均手术时间 105 min，平均住院 11.5 d。术后有轻度血尿，一般术后 3 d 左右转清。8 例泌尿系感染者术后出现持续高热，经抗感染治愈。服用中药尿石净汤 1 疗程后复查，结石排净率 89.10%（139/156）。无并发严重血尿及患者因留置内支架后严重不适而提前拔除现象。
3 讨 论
经皮肾镜碎石取石术是上世纪 90 年代起来的腔内碎石技术，为肾结石的首选方法。目前 90% 左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗[2]，它缩短了恢复时间，避免了开放手术的痛苦，亦有利于复发性肾结石的处理。经皮肾镜取石或碎石术，是经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。经皮肾穿刺造瘘处理肾结石，患者创伤小，皮肤仅需切开 0.9 cm 左右，肾实质穿刺孔仅 18 F，大大减少了术中、术后出血的可能性，手术对肾功能无影响，术后不引起肾皮质瘢痕[3]。李氏肾镜由于细小，可以到达肾盂及大部分肾盏。大大提高了结石取净率，残余结石还可配合 ESWL 术及服用排石中药治疗。本术式可以通过气压弹道碎石击碎结石，利用灌注泵水压冲洗出结石碎片或取石钳取出结石碎片。
3.1 穿刺定位方法 本组 156 例采用彩超定位。彩超定位引导准确，无射线，可以在皮肤距肾结石的距离最短处穿刺，减少术中、术后出血的可能性。应用彩超引导下穿刺，我们体会：①穿刺时，先从输尿管导管注入生理盐水使肾盂肾盏充盈，造成人工肾积水，使彩超能清晰探到扩张的肾盂肾盏，便于穿刺成功。②超声图像上能清楚显示针尖才能进针，否则容易造成进针过深，损伤深部结构。③当图像上针尖显示不清时，可稍侧动探头，一般能显示针尖。④术前准确定位穿刺进针点，对于操作非常重要，定位太高，置镜垂直于体表，操作不方便；定位太低，置镜与体表角度过小，难以通过盏颈，一般穿刺点进针时穿刺针与体表成角 45 ~ 60（°）为宜。
3.2 穿刺肾盏的选择 穿刺肾盏的选择原则是考虑被穿中的肾盏能最大限度观察肾盂和各个肾盏并尽可能取出其他肾盏的结石[3]。因此，穿刺中盏最为常用。通过中盏颈可观察肾盂及上、下盏，可同时处理肾盂和各个小盏结石。对于单纯肾盂结石，穿刺中、下盏均可；单纯肾盏结石，可直接穿刺有结石的肾盏。
3.3 手术操作技巧及注意事项 ①穿刺成功，建立经皮肾取石通道后，助手应始终保持塑料套管和安全导丝在肾内，安全导丝脱出者可能需要重新穿刺。②手术过程中如发现肾内炎症严重，特别是肾内有脓液时，应避免一期取石，以免引起大出血和全身感染、败血症等。可留置肾造瘘管引流，同时抗炎治疗，1 周后再二期取石。③取石过程中，有时由于角度偏移，不能迅速找到盏颈，此时可通过输尿管导管注射稀释的美蓝帮助寻找。④取石时，一般 < 0. 5 cm 的结石可直接用输尿管镜钳夹取出，> 0.5 cm 的结石经气压弹道碎石后钳夹取出，碎石屑可直接用水冲出。⑤术中出血一般是轻微的。采用12 肋下肾中后或下后组盏入路，可以避开肋间血管和肾动脉后支，避免大出血。如出血较严重，应及时沿导丝向肾通道插入 16 F 筋膜扩张器，产生填塞压迫止血，待止血后再夹除血块，继续手术。⑥术后留置的肾造瘘管采用 18 F 引流管，其内径大，引流好，不易损伤黏膜引起出血。肾造瘘管应尽量置入肾盂内，才不会因呼吸引起的肾脏位置移动而脱出肾集合系统内。⑦术后输尿管内均常规留置双 J 管。
经皮肾镜碎石取石术后，一方面仍有部分碎石残留在肾内；另一方面，由于常规留置双“J”管引流，不可避免产生一些副作用。如：①尿频、尿急、尿痛、血尿、夜尿；②发热、菌尿、脓尿；③支架管积垢甚至形成结石；④感染，输尿管狭窄等。有研究表明：留置内支架将破坏了输尿管的蠕动机制，不利于结石的排出。若继发感染，可导致输尿管蠕动丧失，甚至狭窄[4]。因此，我们根据结石成因及病机结合患者 ESWL 后情况，临床以行血降气，清热利湿通淋法治疗，配合自拟尿石净汤，以促使气血运行，化石利尿，推动结石下降排出。尿石净汤方中，金钱草、海金砂可利尿通淋化石，又可清热解毒以消炎；琥珀行血破瘀，利窍行水，同样有利尿化石之功，石苇能利尿及增强输尿管平滑肌的蠕动，推动结石下移，另有体滑的滑石，多液的车前子及冬葵子可滑利窍道，有较好的利尿及抗尿路感染作用。配伍降气的枳实、行血的牛膝，可改善血液循环，并大黄助气血下行，白芍及甘草能缓急止痛，扩张输尿管。本方具有增加尿量、提高排石率、缩短排石周期，对肾、输尿管的损伤具有修复作用，可减少肾绞痛等并发症的发生，并能较好地预防结石的复发无明显不良反应等好处。均能完成治疗疗程。且中药尿石净汤在术后协同排石过程中，可能有预防输尿管留置双“J”管并发症的作用，值得临床推广使用。其作用机理仍需进一步观察研究。
【】
〔1〕吴开俊. 泌尿外科手术学(第2 版)〔M〕. 北京:人民卫生出版社, 1996. 864
〔2〕吴在德, 吴肇汉. 外(第6版)〔M〕. 北京:人民卫生出版社, 2005. 701
〔3〕李逊, 曾国华, 吴开俊, 等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石〔J〕. 临床泌尿外科杂志, 2003, 18:516-518
〔4〕戚德峰, 吴开俊, 李逊, 等. 输尿管内支架对人肾盂及膀胱压影响的研究〔J〕. 临床医学生物工程学杂志, 2003, 9(3):184
