浅谈急性胰腺炎合并肾脏损害的临床观察

   【关键词】急性胰腺炎；肾功能障碍
　　
   【论文摘要】目的：探讨急性胰腺炎(AP)合并肾脏损害的发病机理及策略。方法：对183例AP住院患者进行回顾性分析。结果：本组病人中，伴有肾损害的86例，占47.0%，重症组明显高于轻症组。不同病因的急性胰腺炎肾损害发生率差异无显著性。随着肾损害的加重，病死率上升。结论：急性胰腺炎合并肾损害发病率高，重症可合并急性肾功能衰竭，死亡率高。加强对本病的认识，做到早期预防和治疗，是改善预后的关键。 　　
　　
　　急性胰腺炎（AP）是临床常见的急腹症，重症胰腺炎（SAP）病死率高达20%~30%，AP合并肾脏损害常见，损害严重时则可发生急性肾功能衰竭（ARF），又被称为胰性肾病。现就本院2005年1月~2007年12月的183例AP住院病人分析如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料：本组183例，男107例，女76例，年龄18~77岁，平均45.7岁。
　　1.2 诊断标准：均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2004年修订的《急性胰腺炎诊治指南》中SAP判定标准：APACHE-Ⅱ评分≥8或CT分级为D、E级或局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）或器官衰竭。
　　1.3 肾功能障碍判定标准：出现蛋白尿、镜下血尿、镜下白细胞、管型尿及血肌酐、尿素氮升高超出正常值均被认为合并了肾损害。ARF判定标准：无尿或少尿，尿量<20 ml/h，补液不能纠正；血肌酐>176.8 μmol/L,或每日升高>44.2 μmol/L。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 SAP合并肾损害的情况：183例中有86例合并不同程度的肾损害，占47.0%，其中包括11例ARF。轻症AP组126例，合并肾损害42例，发生率33.3%，无ARF；SAP组57例，合并肾损害44例，发生率77.2%，较轻症组高（χ2=30.3，P<0.01）。
　　2.2 不同病因的AP肾损害发生率：胆源性胰腺炎118例，合并肾损害57例，发生率48.3%，非胆源性胰腺炎65例，合并肾损害29例，发生率44.6%，两组比较差异无显著性（χ2=0.229，P>0.05)。
　　2.3 预后：无肾损害组97例，死亡2例，肾损害组（不包括ARF）75例，死亡4例，ARF组11例，死亡8例，随着肾损害的加重，病死率上升（P<0.01）。
　　
　　3 讨论
　　
　　本组SAP的ARF的发生率为19.3%，病死率72.7%，死亡的8例患者均出现呼吸衰竭，或同时伴有其他脏器衰竭。报道AP并发肾功能损害的发生率为6%~78%，SAP肾衰竭的发生率为14%~43%，并发肾衰竭患者的死亡率达70%~80%。肾功能衰竭是SAP的主要死亡原因之一。肾脏的损害与胰腺病变的严重程度直接相关，预后差，死亡率高。事实上，对具体的病例，在发生AP前是否已存在肾损害，与AP导致的肾损害，往往无法鉴别，除非有明确的病史或肾脏缩小等足资甄别的依据。但这两种情况都大大增加了患者的病死率。

　　AP导致肾脏损害的具体机制目前仍不完全清楚，目前认为主要与以下因素有关：(1)有效循环血量不足。AP时异常激活的胰蛋白酶、磷脂酶A2、脂肪酶和弹力蛋白酶等胰酶，及进一步释放的溶酶体酶，除造成胰腺本身的损害，也激活机体炎症细胞释放大量炎症介质、细胞因子，引起体内一系列炎性免疫反应。它们共同作用使全身毛细血管通透性增加，大量炎性渗液和组织液进入第三间隙。造成有效循环血量不足，肾血流减少，肾小球滤过率（GFR）下降，可引起少尿或无尿，甚至ARF。(2)炎症介质作用。主要包括磷脂酶A2（PLA2）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2（TXA2）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、内皮素（ET-1）。活化的PLA2能引起各种组织器官的缺血性损伤，分解细胞膜释放花生四烯酸，后者转变为TXA2、白三烯、PAF，导致多脏器包括肾脏缺血缺氧。PAF被认为是引起的ARF的主要细胞因子。AP时内毒素、IL-1、PAF、氧自由基等均可刺激TXA2合成，TXA2/PGI失衡可引起血栓形成，TXA2还是血小板激活剂，促进血小板聚集和血栓形成，引起肾功能损害。TNF-α是SAP中的一个重要介质，与多器官功能损伤（MODS）的发生有关。ET-1对肾血管有强烈收缩作用，可使肾血流量及肾小球滤过率降低。(3)急性腹腔间隔室综合征（ACS）。SAP时由于大量炎性渗液和组织液进入腹腔、后腹膜间隙，腹腔器官水肿，特别是肠黏膜受损及肠壁通透性增加，肠功能障碍，导致肠蠕动差及肠腔积气，均使腹内容物急剧增加，腹内压迅速升高，增大的腹压影响肾脏血供和静脉回流，加重肾功能的损伤。(4)腹腔炎性渗液。SAP时腹腔内渗出的各种酶、坏死组织、蛋白分解产物、细菌毒素及渗出液等，通过腹膜进入血液循环，对全身脏器、包括肾脏有很大毒性。(5)肠源性内毒素。肠黏膜屏障的功能障碍，使肠道细菌和内毒素移位，对肾脏的毒性作用。(6)激肽-缓激肽系统激活。AP时胰蛋白酶进入血液激活激肽释放酶引起激肽系统的产物增多而导致肾脏毒性作用。(7) 肾素-血管紧张素系统激活。有研究表明，AP患者中活性胰蛋白酶还可显著地激活肾素-血管紧张素系统，引起肾内血管强烈收缩，造成肾血管阻力增高。
　　可见，AP开发肾损害是一个复杂的、有多种因素参与的病理过程，这决定了对胰性肾病的防治也是多学科协作的综合。我们认为：(1)首先仍应强调SAP的个体化治疗，在药物治疗的基础上，针对不同病因不同情况掌握手术指针及时机，选择ERCP，腹腔灌洗等治疗手段，控制病情的。(2)加强观察和监护，SAP患者留置导尿是简便有效的观察手段，有助于早期发现ARF。必要时应监测中心静脉压。(3)充分有效的液体复苏，维持循环血容量，可以在相当程度上避免肾损害的进一步进展为ARF。(4)血液净化是治疗ARF的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过等，早期采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）不但可以维持机体内环境和血流动力学的稳定，而且可以清除循环中的炎症介质和细胞因子，阻止全身炎性反应综合征（SIRS）进一步演进为MODS。(5)防治肠屏障功能障碍及肠衰竭。肠衰竭被称为SAP发生MODS的“发动机”，肠道细菌和内毒素移位可造成早期SIRS后的“第二次打击”。中药大黄、大承气汤，肠内营养是有效的方法。(6)改善微循环，给予丹参、低分子右旋糖酐等。