小儿肺炎支原体肺炎１２１例临床分析
【关键词】肺炎支原体肺炎; MP-IgM；早期诊断；阿齐霉素
【论文摘要】目的：探讨小儿肺炎支原体(MP)肺炎的临床诊治水平。方法：对121例确诊为MP肺炎住院患儿的临床特点进行和分析。结果：发病年龄>3岁100例（占82.6%），发热98例（占81.0%），均有咳嗽。无明显阳性体征39例（其中31例≥6岁，占79.5%）。用颗粒凝集法监测血清MP-IgM阳性率高达78.5%。X线胸片呈大片絮状阴影多见。所有病例经阿奇霉素效果良好，未见肝肾损害。结论：小儿MP肺炎好发于学龄儿童。颗粒凝集法监测血清MP-lgM阳性率高，可用于早期诊断。阿齐霉素静脉滴注治疗安全良效。
肺炎支原体(MP)是呼吸道感染尤其是下呼吸道感染的常见病原之一，近年发病有增多趋势，据报道约有10%~30%的社区获得性肺炎是由MP所致，国外有报道为9.6%~66.7%[1]。MP肺炎临床表现轻重不一，常有肺外合并症，容易误诊。对2004~2007年我院明确诊断并治愈出院的121例MP肺炎患儿的临床资料进行回顾分析，意在提高对本病的诊治水平。
1 对象与方法
1.1 一般资料：121例均为儿科住院患儿，其中男63例，女58例。年龄8个月1例（0.9%），1~3岁20例（16.5%），~6岁29例（24.0%），~13岁71例（58.6%）。患儿均测血清MP-IgM抗体阳性和血清冷凝集素试验阳性后确诊本病，符合实用儿支原体肺炎临床诊断标准。
1.2 检测方法：MP-IgM抗体测定采用颗粒凝集法检测血清MP-IgM抗体，滴度≤1∶40为正常，≥1∶160或双份血清抗体滴度升高4倍以上者为阳性。全部病例均在发病后5~7 d做血清MP-IgM抗体及冷凝集素试验（阳性：效价≥1∶32或4倍升高），外周血白细胞计数、C反应蛋白、肝肾功能、血沉、心肌酶谱、痰细菌培养。患儿均拍胸片、心电图、 B超、胸部CT等检查。
1.3 治疗方法：均经阿齐霉素治疗，初为静脉滴入，热退、咳嗽明显减轻、肺部啰音消失后改为口服。剂量为每日10 mg/kg，5 d为一疗程，两个疗程间隔4 d，给红霉素或克林霉素序贯治疗。9例（＞6岁）单程静脉滴入阿齐霉素达7 d。2岁以下患儿在头孢霉素治疗5~7天后，疗效欠佳改用阿齐霉素治疗 。
2 结果
2.1 主要症状及实验室检查：发热98例（81.0%），热型不规则，多为中等度发热，热程≤10 d 87例，＞10 d 11例，无热23例（19.0%），年龄均＞4岁。121例均有（100%）咳嗽，学龄儿童多以干咳为主或有少许痰，顽固性剧咳36例。婴幼儿多有咳痰，6例喘憋。肺部啰音：54例闻及干鸣音，28例闻及湿啰音，39例（32.2%）肺部无异常（其中31例≥6岁）。婴幼儿多可闻及程度不等的干湿啰音。
影像学表现：所有病例均有肺纹理增粗。肺野呈斑点状、大片状阴影67例（其中右侧38例，左肺14例，双肺下野15例）；自肺门向外成扇形分布的大片状浸润影12例；呈网状结节和多发性肺段浸润7例，阴影边缘模糊，密度较淡；肺门增大和（或）肺门区大片状边界模糊影35例，一侧或双侧肺门淋巴结肿大12例，少量胸腔积液5例。
实验室检查：患儿均有血清MP-IgM阳性和（或）血清冷凝集素试验阳性。血清MP-IgM阳性95例(78.5%)，其中16例双份血清抗体检测滴度升高4倍以上。血清冷凝集素试验74例阳性（61.2%），升高4倍10例。100例（82.6%）患儿外周血白细胞正常，15例白细胞总数升高，6例降低，CRP 15例轻度增高，血沉增高13例，血小板增高19例，降低6例。
2.2 MP肺炎的肺外合并症：本组121 例MP肺炎中有36例有肺外合并症：胃肠道损害19例，以恶心，呕吐，腹泻，腹痛为主要表现，常发生在疾病早期，持续1~2 d缓解。其中2例有肝功能ALT或AST升高，肾损害3例，均为学龄儿童，其中1例肉眼血尿。心肌损害3例，心电图及心肌酶谱均有改变，包括窦速1例，室性早搏1例。中枢神经系统受累2例，为学龄前儿童，表现为高热惊厥。肌炎1例，为学龄儿童，以腓肠肌痛及压痛为主，血清ck增高。皮肤损害2例，表现荨麻疹及斑丘疹。血小板减少6例，其中1例出现血小板减少性紫癜。
2.3 结果：体温恢复正常，咳嗽、体征3~5 d减轻57例，5~7 d 42例，＞7 d 22例。7 d内显效率81.8%。热退症状体征明显缓解后，改阿奇霉素口服治疗，阿奇霉素总治疗时间为2~3个疗程。监测未见药物性肝肾等器官功能损害。合并其他细菌感染的8例，同时给予头孢类治疗。121例在治疗7~14 d后复查胸片，均吸收好转。
3 讨论
目前MP肺炎已成为儿童呼吸道感染中的常见病，全年散发，常有地区季节性小流行。近年来MP感染肺外并发症报道较多[2]，本组有36例多器官不同程度肺外损害，早期确诊及时治疗是避免和减少MP感染对肺组织本身和肺外脏器损害的关键。支原体培养分离是诊断的金标准，但技术要求高、时间长，且培养阳性率低，无早期诊断价值。目前在临床广泛应用的颗粒凝聚法检测血清MP-IgM抗体，具有简单、快速、敏感性和特异性高的优点[3]，血清MP-IgM抗体病后3 d即升高，本组发病后5~7 d单双份血清MP-IgM阳性率78.5%，结合血清冷凝集素试验（阳性61.2%），可作为临床早期重要的常规诊断指标。本组胸片肺野多见大片状边界模糊影，尤其是学龄儿童，如咳嗽症状重、体征轻，经β内酰胺类抗生素治疗无效，且本地区有MP肺炎流行时，应及早拍胸片助诊。由于婴幼儿临床表现缺乏特异性，临床诊断主要依靠血清MP-IgM抗体、冷凝集素试验。近年婴幼儿MP肺炎有增多趋势，故血清MP-IgM抗体、冷凝集素试验应做常规检查。本组双份血清MP-IgM 4倍滴度升高16例，双份血清冷凝集素试验4倍升高10例，提示双份血清（间隔2周）滴度检查的重要性。
阿齐霉素是15元大环内酯广谱抗生素，组织穿透性好，具有增强免疫和杀菌作用强，化学结构稳定，血药浓度高，体内分布广，在组织和细胞内远远超过它的最小抑菌浓度，具有独特的抗生素后效应，不良反应轻微，胃肠道反应轻，患儿能耐受。本组均为阿齐霉素静脉滴入10 mg/（kg·d）治疗，5 d为1疗程，1~2个疗程，最长单疗程7d，年龄最小8个月，疗程7 d内症状体征消失或明显减轻者占81.8%；监测未见药物性肝肾等脏器功能损害，体征明显减轻后可改为口服阿齐霉素序贯治疗，总疗程2~3周，疗效理想，可作为首选用药。但阿齐霉素静脉制剂说明书对16岁以下儿童使用的安全性未予明确，为避免不良反应发生，能口服治疗则不用静脉滴入，能静脉滴入-口服序贯则不长程静脉滴入。根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知[4]，＜6个月MP肺炎小儿，阿齐霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。
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[1] Nagalingam NA，Adeaiyon AA，Swanaton WH，et al.Prevalence of my-colasma pneumoniae and child mydia pneumoniae in pneumonia pa-tients in four major hospital in Trinidad[J].New Microbiol，2004，27(4):345.
[2] 丁圣刚，王亚亭.258例儿童支原体肺炎临床及并发症分析[J].临床肺科杂志，2007，12(7)：741.
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[4] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知[M]. 2005版，北京：人民卫生出版社，2005.279.
