卡托普利对冠心病患者血清内皮衍生舒张因子及脂质过氧化物水平的影响
作者：武志宏，李胜亮，黄瑞雪，张艳红
【摘要】 目的 探讨急诊超声在脾脏外伤中应用的价值，以找出急诊超声快速诊断，进一步提高超声诊断水平，指导临床选择最佳的方案。方法 急诊超声诊断脾破裂32例，利用2?D及CDFI对其声像图及血流信号进行综合分析。结果 急诊超声诊断脾破裂32例，诊断符合率达87．5%，其中，真性脾破裂18例，达56．25%；包膜下脾破裂6例，达18．75%；中央性脾破裂4例，达12．5%；漏诊3例，达9．375%；误诊1例，达3．125%。急诊超声对腹腔内出血的检出率为100%(18/18)。 结论 急诊超声对外伤性脾破裂的诊断有其独特的价值，重复性好，应作为外伤性脾破裂及随访观察的首选检查指标，指导临床选择最佳的治疗方案。
【关键词】 急诊；超声诊断；外伤；脾破裂
脾脏外伤是临床上常见的急腹症之一，脾脏本身质软而脆，血运丰富，腹部挫伤容易累及脾脏，其发病率在闭合性损伤中占20%～40%，在腹部开放性损伤中脾破裂约占10%左右[1]。现实生活中事故不断增加和部分社会性问题存在使外伤脾破裂的发生率相对增高，在我们也很常见。外伤性脾破裂需要及时正确诊断，抢救不及时会很快死亡。作为极为迅速的新的影像诊断技术—急诊超声，对脾脏破裂腹腔内出血提供了简便易行的方法，是避免走弯路，提高生存率、降低死亡率的重要措施之一。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组32例为我院1995—2007年间，急诊超声受检的患者，男26例，女6例，年龄5～67岁。致伤原因：交通事故25例，高空坠落4例，打架脚踢伤2例，挤伤1例。伤后即来我院就诊，其中伤后3 h 以内就诊占90．625%(29/32)。所有患者就诊时意识清晰，均有受伤史及腹部疼痛。
1．2 方法 使用仪器为HPsonos?1000型彩色多普勒血流显像仪，探头频率3．5 MHz。方法：按照急诊超声应急方法进行[2]，一般取平卧位，侧卧位尽量减少搬动，以防止不必要的再次损伤，对所有脏器进行全面扫查，通常要延伸到双侧胸腔及心包等处，对脾脏重点扫查，尽可能做到迅速，多切面扫查。重点探测有无积液征象：包括脾脏周围，肝肾隐窝，双侧髂窝及盆腔，脾脏轮廓线是否清晰，包膜是否中断；内部回声有无异常改变：包括单个或多个大小不等的分叶状、小片状、棱状，或月牙形高回声区、低回声区、无回声区及漂浮光点等，详细记录以上内容以作对比分析。
1．3 超声诊断标准 脾脏的正常超声影像呈半月形，包膜为线性回声，内面凹陷为脾门强回声，可见3～4条静脉分支汇合成脾静脉。脾脏内部呈均匀细点状回声。当脾脏受到直接或间接的外力打击，脾的完整性受到破坏，超声下会显示出不同的表现，结合临床分级及外科手术中所见，将脾破裂的超声影像分为如下3级：(1)脾真性破裂：脾包膜连续性中断或不完整，脾脏增大变形，脾实质与包膜下可见单个或多个不规则无或低回声区。严重者脾脏可失去正常形态，边界模糊不清，内部回声紊乱。脾周或腹腔内有大小不等的液性暗区。(2) 脾包膜下破裂：脾包膜连续性未见中断，局部隆起，包膜与脾实质之间可见半月形或梭形、无或低回声区，其中可有细小点状回声。脾实质受压。脾周或腹腔内无液性暗区。 (3)中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜连续性未见中断，脾区内出现不规则的回声减弱或增强区。可与包膜下血肿合并存在。脾周或腹腔内无液性暗区。
2 结果
超声诊断脾破裂32例，诊断符合率达87．5%，其中（1）真性脾破裂18例，达56．25%，脾包膜线连续中断，局部可见强弱不均混合性团状，形态不规则，脾脏与膈肌及胸壁间有暗区，以及脾肾隐窝见液性暗区。CDFI：检测异常回声区域内无明显血流信号，此型常伴有不同程度休克症状；（2）包膜下脾破裂6例，达18．75%，局部包膜下可见条状液性暗区，相应区域脾实质回声略呈不规则增强或减弱，边界清。CDFI：检测条状液性暗区内无彩色血流信号；（3）中央型脾破裂4例，达12．5%，脾脏包膜线延续完整，局部呈团状增厚，内部回声片状增强或呈不规则无回声，内见细小点状回声。CDFI：异常回声区无明显血流信号，或微弱型血流信号，腹腔内未探及游离液体；（4）其他误诊1例，达3．125%；漏诊3例，达9．375%。
3 讨论
3．1 急诊超声诊断脾破裂 首先确定有无脏器破裂，重点观察腹、盆腔内有无游离液体，一般情况下，液体存在于破裂脏器周围、肠间及盆腔内。然后确定哪个或哪些脏器破裂，尽可能对伤者腹部做到迅速、多脏器、多切面扫查，特别注意对脾脏进行重点、细致扫查。再次，实质性脏器破裂应注意大小、形态的观察，脏器的包膜线连续是否完整，包膜下有无液性暗区。实质回声因破裂部位、严重程度及破裂时间的长短而呈多样表现。只要有脏器破裂出血存在则声象图就有腹腔积液征象，常出现在肝肾隐窝、脾肾隐窝、双侧髂窝三角，盆腔等处。本组急诊超声对脾脏破裂出血的检出率为100%(18/18)。
3．2 脾破裂误诊及漏诊分析 外伤性脾破裂其表现有三种类型：真性脾破裂，中央型脾破裂，包膜下脾破裂。三种类型常常相互交叉混杂存在，前者有腹腔内出血和腹膜炎表现容易诊断。后两者因包膜完整出血量有限制，早期诊断有困难。如脾实质内血肿继续扩大，当腹内压增加，如排便或在某些微弱作用可突然转为真性破裂造成大出血，即所谓延迟性破裂。本组有1例患者首次检查既无实质内相关声像图表现也未见腹腔内积液，患者生命体征平稳，受伤后9 h 因合并肋骨骨折行X线检查搬动，突然左上腹剧烈疼痛，复查超声脾肾间隙积液，后剖腹探查见脾后下方有小裂口，这种延迟性脾破裂被膜完整，髓质较浅裂口，形成包膜下血肿，当有外力则造成出血。脾破裂延迟出血，破裂轻包膜不完整短时间内无症状，但腹腔内有缓慢出血或与脏器粘连使出血处被血凝块堵塞，腹腔出血后形成模糊不清的血凝块包裹在器官周围加上受伤者不容搬动或改变体位探查，影响了小的裂口显示造成漏诊。如果合并有其他相邻脏器同时损伤时，对于脾脏损伤有时会造成超声盲区，易漏诊。本组1例合并左肾挫伤，因左肾明显肿大，造成脾上缘浅表血肿漏诊，本例于伤后第2天突然出现腹痛、面色苍白、血压下降等休克表现，手术证实下缘浅表实质血肿破裂；1例合并左侧血气胸，左侧第9、第10肋骨骨折，当时脾上缘超声无法探及，于伤后第11天晨突然出现急腹症，休克症状，手术证实脾上缘实质血肿破裂。脾破裂误诊1例，患者脾实质内可见较小范围混合回声病灶，边界欠清，超声诊断中央性脾破裂。采取非手术疗法，我们对此跟踪随访发现病灶范围较前缩小但始终未消失。考虑外伤前即有该病灶，未使用CDFI检查也是造成误诊的原因之一。
3.3 急诊超声医师须注意的问题
3．3．1 急诊的特点决定了急诊超声医师在诊断时必须要做到准确快速 这就要求急诊超声医师既要有精湛的超声诊断水平、丰富的临床经验，熟练细致的操作手法，又要有良好的心理素质，克服对急诊的恐惧、惊慌，做到忙而不乱，快而有序，还要把人体生物钟调整到最佳状态等。除具备丰富的超声诊断专业知识外还应当掌握应有的临床知识。急诊超声在超声检查的范围内是一门跨专业的学科，即内、外、妇、儿等均可涉及到，有其广阔的应用前景[3]。
3．3．2 危重情况的处理原则 遇危重情况，如大出血，必须抢救在先，不应单纯为了超声检查而耽搁抢救时机，避免过分依赖特殊检查致使患者死在特殊检查室内或路上等。
3．3．3 超声诊断的准确性在很大程度上取决于操作者的经验 了解受伤过程取得体征是急诊医生诊断腹内脏器破裂的基本要求，询问病史及超声检查宜同时进行，尽量减少患者变动体位的次数，以免加重损伤。要警惕多脏器复合伤的存在，既要检查症状明显的部位，还应仔细寻找隐藏的损伤，这样可减少深层次复合性内脏破裂及多脏器损伤漏诊[4]。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤，有重点检查，随时检查随时观察病情变化，重点看腹腔内液体有无明显增加以排除延迟性脾破裂。
3．3．4 急诊超声初步诊断脾破裂的方法 首先检查肝肾间有无积液，来初步推断有无腹腔内脏器破裂。超声对腹腔积液较为敏感，脾破裂致腹腔积液均能经超声检出，积液的位置多与患者体位有关，所以超声诊断时切勿以积液的位置来判定内脏的位置。同时对有腹腔积液而脾脏探查无异常者，也不能轻易排除脾破裂可能，应对其进行超声随访，多次探查，以防漏诊。
3．3．5 正常脾脏超声假象的识别 脾门有皱折及脾前缘切迹反射等形成边缘性中断假象，以免误诊为脾破裂。
3．3．6 疑似脾脏破裂的处理 疑有脾破裂者至少住院观察2周并多次复查超声，对刚发生的脾脏线性表浅裂伤患者及延迟性脾破裂，应监测72 h,必要时随访至4周，以提高脾破裂的诊断准确性。合并有邻近脏器复合伤者，更要严密的作床头超声跟踪监视，一时难以诊断清楚的损伤不要轻易放过，应在对症处理中密切观察，跟踪复查，争取及早诊断。
3．3．7 彩色多普勒CDFI对脾脏损伤的意义 彩色多普勒CDFI检测脾损伤部位有助于鉴别诊断，正常的脾动脉分布显示丰富血流信号，在脾门附近分数支入脾。若脾脏某处破裂血肿形成时，即该处血流微弱或中断，正常的血流信号亦会发生改变。
总之，急诊超声对腹腔积液具有很高的敏感性，并可动态观察病情转归，外伤后当发现腹腔内有游离液体存在，则应首先考虑脾脏破裂。急诊超声是诊断脾脏破裂首选、简便、无创、有效、且迅速而准确的诊断方法，另外对临床方案的选择也有重要价值。
【】
[1] 吴在德.外科学[M].第6版．北京：人民卫生出版社，2003：425．
[2] 李国杰，周永昌．急诊B超对右下腹急腹症的诊断的价值[J].超声诊断杂志,2001，2(1)：27-28．
[3] 廖平川.急诊超声诊断图谱[M].山西：科学技术出版社,2003:1.
[4] 吴 强，邵力飞，孙甘宇．急诊B超在腹部闭合性脏器损伤、内出血的诊断价值[J].中国超声医学杂志,1998，14(4)：47-48．
