不同气管切开套管常见并发症的比较研究
作者：彭桂花 李凤英 于朝岩
【摘要】 目的：通过对不同方式气管切开患者的观察比较其优缺点并指导护理实践。方法：应用医学统计方法对患者进行调查分析。结果：硅胶套管组患者痰痂堵管率显著高于金属套管组；硅胶套管组患者发生胃内容物反流误吸率低于金属套管组；硅胶套管组出血的发生率与金属套管组发生率无明显差别。结论：应用硅胶套管的湿化应多于金属套管的湿化；硅胶套管有效降低了误吸的发生。
【关键词】 气管切开 套管 并发症 比较
气管切开术可防止或迅速解除呼吸道梗阻，减少呼吸道解剖死腔的50%，增加有效通气量，也便于吸痰，使用机械通气、气管内滴药等，大大提高了抢救成功率，但如果护理不当也会引起严重并发症，甚至危及患者生命。针对重症颅脑损伤患者病情危重变化快，大多神志昏迷等特点，减少气管切开并发症已成为预防病情变化、促进康复的重要措施。笔者2002～2006年通过对不同方式气管切开患者的观察，比较其优缺点并指导护理实践，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2002～2006年176例气管切开患者，均为病情重的ICU患者，且无明显胃肠道器质性疾病引起的胃内容物反流。其中男104例，女72例。年龄在20～78岁平均年龄为49岁。术后均不能维持正常呼吸功能，出现不同程度的呼吸道梗阻如呼吸道分泌物多或舌后坠。
1.3 方法 选取的176例气管切开患者中，使用金属套管86例，硅胶套管90例。2组患者均给予持续氧气吸入，气管切开套管内滴入湿化液，常规的气管切开护理后，对痰痂堵管、出血、反流误吸3种常见并发症的发生率进行比较采用卡方检验。
2 结果
2.1 硅胶套管与金属套管患者发生痰痂堵管率的比较 硅胶套管组患者90例，发生痰痂堵管28例，发生率31.1%，金属套管组患者86例，发生痰痂堵管仅2例，发生率2.3%。经过检验，硅胶套管组患者痰痂堵管率显著高于金属套管组患者，P＜0.01，见表1。表1 硅胶套管与金属套管患者发生痰痂堵管率的比较
2.2 硅胶套管与金属套管患者反流误吸发生率的比较 硅胶套管组患者发生胃内容物反流误吸率低于金属套管组，经X2检验P＜0.05，差异有显著性，见表2。表2 硅胶套管与金属套管患者反流误吸发生率的比较
2.3 硅胶套管组与金属套管组患者出血发生率的比较 2组使用不同气管套管患者出血发生率比较，经X2检验P＞0.05，差异无显著性，出血的发生率与气管套管材质无明显关系，见表3。 表3 硅胶套管与金属套管患者出血发生率的比较
3 护理
根据2种气管套管的优缺点及患者病情特点选择适当的套管。硅胶套管适宜病情危重随时需使用呼吸机、带管时间短、颅内压高、需鼻饲饮食的昏迷患者和肿瘤术后需放疗者；金属套管适宜预计带管时间长的患者，或无需连接呼吸机及拔管前的试堵管阶段。
3.1 针对硅胶套管易发生痰痂导致堵管采取有效的护理
3.1.1 对使用硅胶套管患者尤其应加强湿化 笔者采用生理盐水+地塞米松+沐舒坦配制的湿化液持续气管切开内滴入，250～300ml/d或微量泵入10～15ml/h，效果较好。
3.1.2 气囊管理 应每2h放气5～10min。硅胶套管的气囊对气管切开初期渗血有压迫止血作用，气囊压力应≤2.67KPa，防止注气过量使局部压强增大导致呼吸道粘膜糜烂出血；保证气囊完好，如有破漏应及时更换，防止反流误吸的发生；颅内高压致恶心呕吐时可延长气囊使用时间。
3.1.3 预防肺部感染 加强病室空气消毒，紫外线消毒2次/d，“84”消毒空气喷雾2次/d，取消陪床防止交叉感染；合理使用抗生素，气管切开后3d留取痰液做培养加药物敏感试验，根据结果合理使用抗生素；加强雾化吸入，4次/d，酌情应用沐舒坦类药物，有效稀释痰液，促进痰液排出；严格无菌操作，严禁吸痰管重复使用。
3.1.4 对使用硅胶套管者应加强及时彻底排痰 每2h翻身叩背既可使深部痰液松动便于及时清除，又能避免与套管壁经常接触所致的粘膜糜烂；正确吸痰为吸痰管置于套管8～12cm后再启动负压吸引，边退边出，旋转提出，吸痰＜15s/次；吸痰动作轻柔，减少不必要的吸痰，使用软导管，避免硬导管反复插入损伤气管壁和血管。对痰液粘稠者可用湿化液5ml在吸气时注入气管后接简易呼吸气囊加压给氧5～6次，使湿化液向肺深部扩散，将痰液稀释以利于吸引，每3～4h进行1次。执行无菌、无创、快速、有效的吸痰原则。
3.1.5 室内适宜的温度和湿度，室温应在18～20℃，相对湿度在70%以上。
3.1.6 加强病情观察，如发生痰痂堵管时应做到及早发现、及早处理。可在气管切开3d窦道形成后更换金属套管；紧急堵管时即使在24h内也应及时更换气管套管，确保呼吸道通畅。
3.2 对使用金属套管易发生反流误吸采取的针对性护理措施
3.2.1 昏迷患者胃肠蠕动差，使用金属套管时可应用吗叮啉等胃肠动力药物，配合针灸，穴位封闭（足三里注射新斯的明）促进胃肠功能的恢复。
3.2.2 使用金属套管的昏迷患者鼻饲时保持足够的热量外，还应注意鼻饲速度要慢，食量由少逐渐增加，由稀到稠，每次喂饭前先回抽，若胃内容物＞150ml，应酌情延缓进食，必要时应用胃肠减压。
3.2.3 保证舒适的体位，取头高位，床头抬高20～30℃。
3.2.4 使用金属套管的昏迷患者可选用十二指肠营养管或空肠造瘘、完全胃肠外营养等途径来保证营养摄入，防止胃内容物反流。
3.2.5 金属套管患者短期内发生颅内压上升，呕吐，易致误吸时可考虑更换硅胶套管。严格观察病情，若发现有误吸时应及时彻底吸痰，胃管连接持续胃肠减压，也应考虑更换硅胶套管，并将气囊充气，防止误吸的再次发生。
3.2.6 加强金属套管内管的管理。3次/d取下内套管经反复清洗刷净，确保无痰液、血液及异物后煮沸消毒，然后按照无菌原则妥善放置，确保内管回复良好。
4 讨论
4.1 经统计学分析硅胶套管组患者痰痂堵管发生率明显高于金属套管组患者，分析其原因为：①本组所使用的硅胶套管为国产已消毒灭菌的单管，管口处配有气囊装置。以8号为例，套管总长9cm，角度为（100±5）°，没有内管。因此不能彻底清洗套管内腔的痰液、血液，导致其形成痰痂发生堵管。金属套管可重复使用，管长7cm，配有内套管便于清洗消毒，有效防止了痰痂形成。②气管内湿化不够。2种气管套管应用同量湿化液的情况下，由于硅胶套管结构上的特点（无内套管），更易于形成痰痂，所以湿化应多于金属套管者。③对佩带硅胶套管者未充分吸痰。尤其是对刚刚行气管切开手术或有感染存在的患者，应加强吸痰，防止血液、痰液结痂。④由于对硅胶套管患者需反复吸痰，易造成支气管粘膜损伤，导致血痂形成。
4.2 硅胶套管组患者胃内容物、血液反流误吸的发生率低于金属套管组患者，其原因：①金属套管无气囊，易使反流物（痰液、血液）沿气管与套管间隙流入呼吸道，经后鼻道吸引即造成胃内容物潴留，当患者咳嗽等可使腹压上升，引起胃内容物反流入呼吸道。②重度颅脑损伤者发生颅内高压时突发、迅速的呕吐，也是造成误吸的一个重要原因。
【】
[1] 周秀华．急救护[M]．北京：北京技术出版社，2000：119～120．
[2] 周万芳，候明君，蔡芸菲．心内直视后气管切开并发症的原因分析与预防对策[J]．齐鲁护理杂志，2003，9（11）：837．
[3] 齐向红，张洪玲，李淑桦．5例气管切开术后继发性出血的护理分析[J]．实用护理杂志，1994，10（1）：30．
