老年肺结核临床误诊分析

【关键词】  肺结核

  　　肺结核发病率近年来呈上升趋势，在我国受结核菌感染人数达4亿之多，每年因结核病死亡人数达25万。由于老年人特殊体质的原因，老年人肺结核的患病率高于年轻人，因此老年肺结核已成为备受社会关注的公共卫生问题。由于其症状及其实验室的检查不典型，极易造成误诊，从而得不到及时。现将我院1999年1月～2005年5月60例老年肺结核误诊情况分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组男41例，女19例，年龄62～82岁，平均年龄72岁。

    1.2  临床表现  多数患者发热、咳嗽、咳痰、气短、胸闷等呼吸道感染症状，少数以头痛、意识障碍、肢体活动障碍或消化道等为首发症状。咳嗽、咳痰38例，咳嗽伴喘息36例，单纯发热10例，发热伴咳嗽、咳痰12例，有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状4例，无症状但体检发现肺部阴影3例。咳痰量：咳脓痰＞200 ml/日3例，100～200ml/日1例，＜100ml/日22例，咳黄痰20例，咳血＞1000ml/日1例，100～200ml/日2例；痰中带血5例，无痰10例，胸腔积液11例。

    1.3  X线胸片表现  病变在肺上叶21例，其中大片状阴影13例，块状阴影12例，块状阴影伴空洞1例，病变在中叶12例，其中片状阴影15例，块状阴影伴肺不张2例，病变部位在下11例，块状阴影8例，病变在一侧上下肺叶6例，其中片状阴影5例，块状阴影3例，肺门影增大5例，双肺纹理增强2例。

    1.4  实验室检查  血白细胞＜10×109/L 25例，＞10×109/L 32例。红细胞沉降率：正常34例，＞30mm/小时16例，＞100mm/小时7例。

    1.5  纤维支气管镜检查  有21例患者最后经纤维支气管镜检查，病变相应部位均见粘膜充血，出现糜烂5例，结节增生7例。活检病例检查显示：干酪样坏死2例，上皮样结节7例，慢性炎症6例，刷检21例均找到抗酸杆菌。

    1.6  误诊疾病  误诊为肺炎2例 ，肺癌7例，肺中叶炎症伴肺不张11例，肺脓肿3例，狼疮肺1例，支气管扩张3例，支气管炎2例，肺纤维化2例，淋巴瘤1例。误诊时间8～120天，平均35天。

    1.7  合并非结核疾病：有慢性支气管炎慢性组闭塞性肺气肿12例，胸腔积液11例，糖尿病15例，肺心病4例。

    2  讨论

    2.1  误诊原因分析

    　　临床表现不典型，约50%肺结核病例有受凉诱因和慢性支气管炎病史，临床以发热、咳嗽、咳痰、气短、胸闷为主，误诊为慢性支气管炎。少数以高热起病，以咳嗽、咳痰为主，酷似大叶肺炎，咳较多黄痰时易误诊为肺炎，咳血量较大者易误诊为支气管扩张。由于临床表现多样化，且为其他疾病的典型临床表现，致使临床医师忽略了肺结核的诊断及相关检查。当治疗效果不好时，始考虑肺结核。部分病例红细胞沉降率正常，部分白细胞增高，不重视病原学检查，也是误诊原因之一。

    　　临床医生对老年肺结核认识不足，重视不够，注意力常集中在肺结核和并发症上。老年人机体抵抗力下降及细胞免疫功能低下，且老年患者常多病共存，有些在过程中使用皮质激素更加重了机体免疫功能的低下，使早年肺部患过结核菌感染形成的病灶重新活动，促使结核扩散。尤其对发热、呼吸困难合并有肺心病的病人，长期选用广谱抗生素造成肺部霉菌感染，此时由于机体抵抗力低下，肺结核病灶不能控制，病情恶化。

    　　影像学表现不典型。由于肺下叶结核增多，使病变影像复杂，本组中18例支气管内膜结核呈瘤样变阻塞支气管，x线胸片呈块状影或伴有肺不张，易误诊为肺肿瘤引起的阻塞性肺炎。部分病例合并感染，x线胸片呈一般肺炎征象，结合发热、及血白细胞增高，极易误诊为肺炎。

    　　纤维支气管镜肺活检诊断价值缺乏足够的认识。本组病例在病程早期均未考虑纤维支气管镜的检查，经用抗生素治疗效果不明显或无效时，再行纤维支气管镜检查，经病均得到确诊。

    2.2  减少误诊的体会

    　　近几年研究显示，临床症状不典型肺结核逐渐增多，老年人呼吸道症状均非特异性，发热可有可无，也可为下午低热或弛张热。一般表现消瘦、衰弱、呼吸困难、轻度贫血，因年老咳嗽无力深部痰排不出，痰抗酸杆菌常阴性。老年人常蛋白增高，血沉亦仅供。老年人身弱体衰不能常规行纤维支气管镜检查，主要诊断依据是胸部x线，病变可为新出现的浸润、空洞、粟粒、陈旧的纤维化和钙化病变较以前有变化等表现。所以临床医师应提高对肺结核的认识，对有肺部阴影的病人，都要考虑排除肺结核的诊断，进行肺结核的相关检查。痰结核阳性率占结核感染病人的26.1%，所以临床医生对多次查痰结核菌阴性，而痰培养出非特异性致病菌，经系统抗炎治疗病情无好转的，不能排除肺结核感染。

    　　诊断性治疗。对长期发热，抗生素治疗无效的肺部感染病人，可考虑试用系统抗痨治疗1周，如病情改善，可考虑诊断结核。

    　　影像学诊断要重视对特殊类型肺结核x线表现的识别，必须结合临床及各种辅助检查进行综合分析，减少误诊。

    　　重视纤维支气管镜检查对诊断肺结核的临床意义，扩大应用范围。有报道认为，痰涂片染色结核杆菌发现率仅为3.6%，而结核菌素试验对于某些老年人假阳性率在30%以上，而对于有结核密切接触史或陈旧肺结核者则假阳性率更高。对于长期咳嗽、发热等抗菌素无效患者，应高度怀疑并尽快进行支气管镜检查，以便早期诊断和治疗，减少传染机会和改善愈后。

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