从脾胃理论谈治疗消化性溃疡的组方结构

            作者：宋春辉 李桂 贾凤新 武大勇

【关键词】  消化性溃疡；脾胃理论；组方结构；分析

　　消化性溃疡(peptic ulcer，PU)按中医理论研究，属多病因多病机表现，是一个极易复发的身心疾病。其反复发作严重影响患者的生存质量和生命安全，因此探讨消化性溃疡的用药有极其重要的意义。根据PU的发病特点、临床表现及其病理改变，我们认为消化性溃疡的主要病因可概括为脾胃虚弱，湿毒壅滞于中，气血失和，出血瘀血并存。因此，PU的用药应以健脾和胃、祛湿解毒、化瘀止血药为基本组成。现分析如下。

　　1  组方针对本虚，治宜扶正益气健脾
   
　　脾胃虚弱是PU的病理基础，不论是精神刺激，还是饮食失调或脏腑传变，脾胃不虚则邪无可乘，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。脾胃虚弱，气血化源不足，不能濡养滋润胃黏膜，湿热瘀毒乘虚而入，损伤黏膜形成溃疡面。同时情志不畅，肝失疏泄，横逆犯胃致胃腑升降失调，胃气不舒，胃脘胀闷疼痛，日久入络损膜造成黏膜损伤形成溃疡。胃痛的反复发作必暗耗气血，内伤脾胃，纳谷日减，化源匮乏，形成气血更虚之恶性循环，外不能御邪外出，内不能促肌肉生长，创面修复，致溃疡迁延难愈。病情加重时虽然疼痛较剧或伴见胃脘胀满、恶心呕吐等似实证的表现，但其根本在于脾胃虚弱，且每因饮食失调，情志不遂，冷暖失宜而发。虽因实而发，但详细诊之则不难发现本虚。消化性溃疡病情危重时，虽应急则治标，以求尽快缓解症状，但也不忽视本虚这一根本原因。在症状得以缓解后或治疗标病的同时，即着重补益中气，调理脾胃以治本。药物可用黄芪、白术、党参、山药、甘草等。《本草备要》谓黄芪能“温三焦，壮脾胃，生血，生肌，排脓内托”。素有“疮痈要药”、“疮家要药”之美称。药理研究证实，黄芪能增强特异性和非特异性免疫功能，能降低胃液、胃酸的分泌量［1］。故应首选黄芪补元气，益中气，托疮生肌，提高机体免疫功能，增强营养胃壁黏膜，促进溃疡愈合。

　　2  用药注意湿毒蒸变、炎症存在，治宜祛湿解毒
   
　　胃酸分泌增多是消化性溃疡的主要病理改变之一，临床常表现为吞酸，此乃湿热郁蒸所致。《医学心悟·吞酸》曰：“脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也。"可见酸是郁蒸的产物，酸滞胃中，随胃气上泛则吞酸，侵蚀黏膜则发为溃疡，刺激溃疡面则见上腹疼痛，侵蚀血脉，血溢脉外则见呕血或便血。故酸与痰饮、瘀血一样，既是一种病理产物，又是致病之邪气，湿毒蒸变，酸邪内生，侵蚀黏膜是形成溃疡的主要病机。吞酸是酸甚的临床表现 ，现代医学研究证实，PU的发生与胃酸、胃蛋白酶的消化、侵蚀密切相关，制酸是防止PU发生的首要方法。
   
　　近年来，越来越多的研究证明，PU的发生与幽门螺杆菌（Hp）有密切关系，其中72%以上的PU患者胃内有Hp定植［2］。关于Hp的属性，国内报道［3～5］Hp感染与湿热症关系密切，提示Hp感染与炎症程度有一定关系，反映邪盛时多有活动性炎症及糜烂。我们通过研究发现，认为Hp是六淫中湿毒之邪，湿毒是PU的启动因子。Hp在胃内定植，可产生尿素酶、空泡毒素、黏附素等定植致病因子，胃上皮细胞接受相应致病因子刺激后宿主可出现胃泌素和（或）生长抑素分泌紊乱，胃酸分泌增高，炎性介质释放，氧自由基形成，而致溃疡的发生［1］。Hp阳性的PU患者溃疡的年复发率为72%，根除Hp后溃疡年复发率可降至<3%［6］，因此清除Hp（湿毒之邪）不仅可以减少胃酸分泌，而且可降低溃疡的复发率。针对本病湿毒蒸变，酸邪侵蚀的病理特点，施以祛湿解毒、中和胃酸之品，既可绝酸邪之源（Hp），又可挫酸邪之势，可谓标本兼顾。常用的药有黄连、蒲公英、大黄、茵陈、苦参、吴茱萸等，功能是清热（或祛寒）燥湿、解毒。药理研究证明，此类药物既能清除胃黏膜炎症，又有抑制Hp的作用［1］ 。常用的中和胃酸药有煅瓦楞子、珍珠粉、海螵蛸等，此类药物为碱性药物，富含钙剂，可中和胃酸，直折酸邪之势。其中煅瓦楞子是制酸之品中姣姣者，《医宗必读》云：“消老痰至效，破血癖殊灵。”不仅能制酸止痛，且能化痰散瘀、软坚，用量应在15～30 g之间，既针对酸邪侵蚀，又消除溃疡之瘀血之变，还降胃气，改善胃的通降功能，可谓一物多用。珍珠粉、海螵蛸并有生肌之效，更有止呕之意，止血之功，可促进溃疡愈合。因溃疡都有不同程度的出血症状，故煅瓦楞子为首选。

　　3  辨证清楚瘀血与出血并存，治宜化瘀止血
   
　　从中医学的观点来看，溃疡病其病位在胃而与肝、脾相关，溃疡病的存在更易致胃、肝、脾功能失调。脾胃居中焦，为气机升降之枢；肝主疏泄，调畅气机；胃腑为多气多血之脏，故溃疡病易出现气机郁滞，瘀血内阻之病理变化。PU最先影响气机，病深则入血。即古人云"初病在经，久病入络"。从临床上看PU患者有慢性固定上腹疼痛，神疲乏力，胃纳减少；体征上有上腹压痛，舌质紫黯或有瘀点，脉细或细涩；内镜见溃疡周边黏膜增厚粗糙，出血或附血痂，幽门变形，十二指肠壶腹变形，有假憩室形成，符合脾胃虚弱、胃络瘀滞之病机特征。白晓菊等［7］研究表明，各型PU都有瘀血病变存在，而且是最基本、最重要的病理环节。由于胃黏膜长期充血（瘀血）致使局部失去濡养，细胞变形坏死，进而发生黏膜糜烂、溃疡。因此，可以说PU是瘀血的病理产物。通过血液流变学检测，可以看出本病与血瘀关系密切。肖会泉等［8］研究也发现溃疡病都存在不同程度微循环障碍。刘绍能［9］认为溃疡病瘀血形成与具有“由轻转重"的病理过程，首先出现血郁，然后瘀滞，进而瘀阻，病甚则瘀结。瘀结日久不散是溃疡病顽固难愈和易于复发的原因之一。现代医学研究证实，瘀血所表现出的血黏度增高、微血流变慢及红细胞聚集等，可使血流阻力增大，血管内压上升，易致微血管破裂而出血［1］。出血加重了瘀血，又可致微循环和血液流变学发生异常改变，进一步加重微循环障碍，致出血增多，最终使患者体内同时存在着瘀血和出血，并互为因果。正如唐容川所言：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄行而吐溢。”可见PU患者都有存在不同程度的出血倾向。瘀血阻络，血行受阻，胃肠局部失养，受损组织及血管的修复以及黏膜屏障功能重建受到影响，则不利于溃疡的愈合。因此，化瘀止血，改善微循环是治疗PU不可缺少的一环。常用的化瘀止血药有三七、蒲黄、白及、大黄、紫珠草、丹参。其中三七化瘀通络，又可养血止血，一药而收双功。药研究证明，三七不仅杀菌力强，且能通过改善胃黏膜微循环而加速萎缩、肠化或增生组织病理逆转，促进溃疡愈合；丹参有抗溃疡、保护胃黏膜功用，有一定的抑菌能力［1］；白及可止血，消肿生肌，可在胃内形成一定厚度的胶状膜，对溃疡面有较好的保护和治疗作用［1］ 。此类药物既能化瘀通络，又有缩短出、凝血时间的功能，可使血止而不留瘀，瘀去而不动血。现代医学研究证实，活血化瘀药既可通过改善血液循环，改变血液流变学，降低血黏度，改善组织器官缺氧，提高人体免疫力，又可直接作用溃疡病灶，渗入组织脉络起到化瘀疏通消散的作用。达到清除病损、修复组织、促进溃疡愈合的目的，还可减轻瘀血、出血的病理影响，防止溃疡的复发［1］。

　　4  论治结合脾胃之生理特点，治宜气血并调、凉润通降
   
　　脾胃为人体气机升降的枢纽，无论是感受外邪或内伤饮食，均可引起脾胃升降失常而致气机不畅，血运失调。同时，脾胃为后天之本，气血生化之源，胃又为多血多气之脏，因此时，必须疏理气机，气血并调。常用的药有吴莱萸、当归、白芍药、丹参等。其中吴茱萸善治气机郁滞之证，又能抑制胃酸的分泌，有抗溃疡作用，用之疏理气机为上上策；当归、丹参、白芍药养血和血调血，药理研究证明，白芍药所含芍药甙有通过刺激交感神经从而抑制胃肠管蠕动，起解痉、镇痛、镇静作用，还可抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合；当归、丹参合用，可活血化腐生肌，推陈出新，疏通胃络，扩张血管，改善血运，维护胃黏膜的血液供应，促进溃疡的愈合。
   
　　另一方面，胃为脏，属阳土；脾为腑，属阴土；脏宜荣，腑宜通；胃主受纳，脾主运化；脾宜升则健，胃宜降则和；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥；故太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。所以临床用药时，应注意结合脾胃的生理特点［10］，用理气活血、凉润通降、健脾化湿之药合理组方，达到脾胃纳运相协、燥湿相济、升降相因，方不悖脾胃之性，利于提高溃疡病的愈合质量，减少复发。常用药有大黄、丹参。大黄苦寒，除具攻积导滞作用外，更有清热泻火解毒、通瘀通络止血之效，既可导热下行，又可促进胃肠道的瘀血排出。大黄的泻下特性，既符合胃腑之凉润通降之特点，又可制约制酸止血药的收敛，因势利导，使瘀血邪毒假借粪便而排出。不仅可以避免瘀血直接或诱发出血，而且能够防治毒素蓄积体内引起吸收热。可以说PU的治疗，出血初期对于停积在胃肠道的瘀血，通下瘀血要比活血化瘀更为直接迅速。
   
　　有时，在病程的某一阶段，兼有阳虚证候，病机上形成“寒热错杂”，为此，宜在治疗原则不变的前提下，将凉润药减量，佐益气温阳之品同时兼顾即可。
   
　　综上所述，脾胃虚弱，湿毒壅滞，气血失和，出血瘀血并存是PU的病理特点。健脾和胃、祛湿解毒、化瘀止血药的有机结合，可迅速恢复胃之通降、脾之升发功能，清除肠道内瘀血，中和胃酸，清除Hp感染，改变局部血供，促进溃疡愈合，黏膜的更新，解除症状，预防复发和避免并发症的发生，故可作为治疗PU的组方原则。

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　　［2］ 周殿元，张万岱，王继，等.中华医学会第二届全国幽门螺杆菌专题学术研讨会纪要［J］.中华消化杂志，1997，17（5）：286-287

　　［3］ 王立，赵荣莱，陈正松. 慢性胃炎、消化性溃疡中医证型与幽门螺杆菌的关系［J］.中西医结合脾胃杂志，1995，3（1）：27-28

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　　［8］ 肖会泉，罗日永.消化性溃疡中医分型与甲皱微循环关系探讨［J］.中国中医基础医学杂志，1998，4（7）：32-33

　　［9］ 刘绍能. 消化性溃疡瘀血与活血化瘀治疗的探讨［J］.北京中医药大学学报，1996，19（3）：53-54

　　［10］ 贾风新，李桂.从脾胃的生理特点探讨消化性溃疡的组方结构［J］. 中国中医基础医学杂志，2001，7（2）：51-53