影响胰腺癌早期诊断的临床因素319例分析
作者：汪毅 赵平 单毅 王成锋 赵东兵 孙跃民
【摘要】 ［目的］ 探讨胰腺癌早期诊断的影响因素。［方法］ 回顾319例胰腺癌病人的临床特征，尤其是首发症状和首次就诊症状。［结果］ 首发症状以腹痛、上腹不适、厌食、黄疸多见，出现病例数分别为157例、76例、67例、46例。首次就诊时，多数病人症状增多、加重，尤其是出现厌食、黄疸、腰背疼痛、乏力、消瘦等症状的病例明显增加。73例病人首次就诊没有进行必要的辅助检查，102例病人有误诊史。 ［结论］ 对于出现腹痛、上腹不适、厌食、黄疸等症状的病例，要考虑到胰腺癌的可能，及时进行有效的辅助检查，是发现早期胰腺癌、改善病人预后的重要措施。
【关键词】 胰腺肿瘤 临床表现 早期诊断 影响因素
An Analysis of Clinical Factors those Influence the Early Diagnosis in Pancreatic Cancer: A Report of 319 Cases
Abstract: ［Purpose］ To study the influence factors of early diagnosis in pancreatic cancer. ［Methods］ The clinical presentation of 319 cases of pancreatic cancer, especially their initial symptoms and symptoms at first visit to a doctor were analyzed retrospectively. ［Results］ Pain, abdominal discomfort, anorexia and obstructive jaundice as initial symptoms were found in 157, 76, 67 and 46 cases respectively. In majority of patients symptoms increased and aggravated at first visit to a doctor, especially in patients with anorexia, obstructive jaundice, back pain, fatigue, and weight loss. Seventy-three patients didn’t get necessary examination at the beginning. One hundred and two patients had been misdiagnosed at the first diagnosis. ［Conclusions］ For patients who troubled with pain, abdominal discomfort, anorexia, obstructive jaundice, possibility of pancreatic cancer should be considered and efficient examination should be carried out for them. These are important procedures for early diagnosis and prognosis improvement in pancreatic cancer.
key words: pancreatic neoplasms; clinical presentation; early diagnosis; influence factors
胰腺癌是一种凶险的恶性肿瘤，手术切除是惟一可能治愈的方法，但是大多数病人由于病期晚和严重的合并症而失去手术机会，导致切除率低。总的平均生存期为3～5个月，1年生存率为10％，5年生存率小于3％。死亡率约等于发病率，约为10 /10万[1]。因此，提高胰腺癌的早期诊断水平是目前所面临的重要课题。本文回顾性地对医学院肿瘤5年间收治的胰腺癌患者的临床资料进行总结，探讨影响胰腺癌早期诊断的因素。
1 材料与方法
1.1 病例资料
2000年到2004年间胰腺癌319例，其中男性 221例，女性98例，男女之比为2.26∶1。年龄28～84岁，平均为61岁。
胰头癌199例（62.4%），胰体尾癌116例(36.4%)，全胰癌4例(1.3%)。
TNM分期按照UICC（2002，第6版）标准执行：ⅠA期4例（1.3%），ⅠB期5例(1.6%)，ⅡA期24例(7.5%)，ⅡB期8例（2.5%），Ⅲ期138例(43.3%)，Ⅳ140例(43.9%)。
1.2 诊断标准
132例（41.4％）有病理诊断。病理途径有：手术标本46例（34.8%），术中切取活检57例（43.2%），术中细针穿刺22例（16.7%），B超引导下穿刺3例（2.3%），其他方式4例 (3.1%)。
在没有病理诊断的病例中，胰腺癌的诊断依据影像学检查、手术探查以及随访(6个月以上)结果。
1.3 状况
Whipple手术16例（5.0%），胰体尾切除术30例（9.4%），姑息性内引流手术132例（41.4%），单纯探查术39例（12.2％），未手术组104例（32.0%）。
8例病人具备根治性手术机会，但是病人及家属放弃根治性手术，其中ⅠB期1例，ⅡA期7例；7例胰头癌（内引流手术），1例胰体尾癌（ⅡA期，介入治疗）。
化疗29例（9.1%）；放疗29例（9.1％）；介入治疗130例（40.8％）。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.5统计软件包进行分析。
2 结 果
2.1 首发症状
上腹疼痛157例，上腹不适76例，厌食67例，黄疸46例，腰背疼痛28例，腹胀28例，腹泻10例，恶心呕吐10例，乏力6例，消瘦6例，发热4例，便秘1例，发现腹部包块1例。偶然发现胰腺占位15例。
2.2 首次就诊症状
促使病人第一次就诊的症状，上腹疼痛173例，厌食103例，黄疸90例，上腹不适73例，腰背疼痛49例，腹胀39例，乏力31例，消瘦30例，腹泻15例，恶心呕吐15例，发热7例，便秘2例，腹部包块1例。
2.3 首发症状与首次就诊症状比较
同首发症状相比较，首次就诊时出现的症状总数从440个增加到628个；上腹疼痛增加16例，但部分病人疼痛程度加重，需要止痛药或影响睡眠。黄疸增加44例，部分病人早期仅有小便颜色加深或大便颜色变浅，而在皮肤巩膜明显黄染才就诊。上腹不适减少，是由于早期比较模糊的症状，在后期变得比较明确的结果。腰背疼痛增加21例，部分病人疼痛程度有加重。消瘦与乏力的病例在就诊时明显增加。腹泻、恶心呕吐与发热均有增加（见表1）。
2.4 首次诊断依据
222例病人单独或联合应用了B超、CT、MRI 进行检查；16例病人仅进行了胃镜检查；8例病人单独或联合应用钡餐、血糖、心电图、胸片、结肠镜检查；73例病人首次就诊时没有进行辅助检查。
2.5 误诊情况
102例病人有误诊史（32%）。误诊疾病包括胃炎（53例）、肝炎（9例）、胆囊炎（8例）、胰腺炎（6例）、腹泻（6例），糖尿病（4例），胆总管结石（2例）。其它疾病有带状疱疹、肝癌、肝血管瘤、冠心病、乙肝、骨质增生、妇科肿瘤、胰腺囊肿等。
2.6 诊断时症状
诊断为胰腺癌时，上腹疼痛195例（61.1%）；消瘦171例（53.6%）；黄疸129例（40.4％）；腰背疼痛97例（30.4%）；发热10例（3.1%）。
消化道症状225例（70.5％），其中厌食130例，上腹不适47例，腹胀46例，腹泻22例，恶心呕吐15例，便秘2例，黑便2例。
2.7 糖尿病病史与血糖水平
56例有糖尿病史，16例在1年内，27例不超过2年。在263例没有糖尿病病史的病人中，94例血糖超过正常水平。
2.8 生活习惯
76例有吸烟史， 45例病人每日吸烟量超过20支。67例有饮酒史。
2.9 肿瘤家族史
43例有肿瘤家族史。亲属患肿瘤包括肺癌12例、胰腺癌10例、食管癌8例、胃癌6例、肝癌5例、乳腺癌4例、直肠癌3例，其它有白血病、舌癌、骨髓瘤、膀胱癌。
2.10 影像学检查
上消化道造影阳性率为14.3％（5/35）、CT阳性率为86.8％(267/308)、B超阳性率为80.1％(222/277)、MRI阳性率为80.2％(85/106)、EUS的阳性率为84.0％(21/25)。
2.11 肿瘤标志物检查
CA19-9、CA242与CEA的阳性率分别为83.6%(225/269)、64.4%(143/222)与44.9%(123/274)。
3 讨 论
胰腺癌在胃肠道恶性肿瘤中仅次于结肠癌[2]，预后差[3]，关键是获得及时的确诊。结合本组体会，胰腺癌诊断晚的原因如下。
3.1 早期肿瘤没有症状
有证据表明：在肿瘤“出现”之前，胰腺癌有数月甚至数年的临床前期[4]。在本组病例中，有15例病人是在常规体检或因其他疾病住院时偶然发现胰腺占位，肿瘤均已超过2cm，其中5例已经失去根治性手术机会（3例行姑息性手术，2例未手术）。
3.2 病人延误
胰腺癌的早期症状没有特异性，不容易引起病人重视。上腹不适、腹痛、厌食等常常被病人认为是“胃病”，给予“去痛片”、“自备的胃药”等。许多病人是在自觉症状加重，不能忍受或治疗无效，才寻求医生帮助。促使病人就诊的症状有皮肤巩膜黄染、上腹疼痛或腰背疼痛不能忍受或影响睡眠、厌食、乏力、恶心呕吐、发热等。多数病人是在出现3~4种症状后才就诊。另一方面是病人对本病认识不足。有病人即使体检发现胰腺占位，也没有积极地寻求治疗，而是在出现黄疸、腹痛等症状以后再就诊。
3.3 医生耽误
医生缺乏足够的警惕，而没有正确地考虑病人模糊的病史和进行适当的检查。在本组病例中，73例病人首次就诊时，没有进行辅助检查，从而导致误诊。另一方面是考虑不周，阴性的检查尤其是常规的胃肠道影像学检查、血液和生化检查正常后得出错误的诊断。在本组中16例病人仅进行了胃镜检查；8例病人单独或联合应用钡餐、血糖、心电图、胸片、结肠镜检查。
在本组病例中，102例病人有误诊史，占32%。常见误诊疾病有胃炎（53例），肝炎（9例），胆囊炎（8例），胰腺炎（6例），普通腹泻（6例），糖尿病（4例），胆总管结石（2例）。
即使出现黄疸以后，确诊的时间也长达5周（从3周～3个月）。部分病人在相当长的时间内按照“肝炎”诊断与治疗，而没有排除肝外梗阻性黄疸。必须注意到7％~30％的胰腺癌病人中，黄疸是惟一的症状，常常还有难受的瘙痒。在10％的胰腺癌病人中还可以出现波动性黄疸，可以认为黄疸是胰头癌的一个潜在的早期症状。在本组病例中，有黄疸的病人14例病人行Whipple手术，占10.9％；而无黄疸病人仅2例行Whipple手术，占2.8％。
部分胰腺癌病人同时伴随有良性疾病，导致用良性疾病来解释这些症状，而忽略了胰腺癌的存在。在本组病例中，伴随胃炎27例，胆囊结石23例，上消化道溃疡11例，冠心病8例。这表明一部分病人进行一个更全面的检查可以发现早期胰腺癌。
本组的经验，我们认为提高胰腺癌早期诊断的措施有以下几点。
⑴重视胰腺癌的高危人群。胰腺癌高危因素有：①年龄，30岁以后胰腺癌的发生率不断上升，在80~84岁达到高峰[4]。②吸烟：吸烟者胰腺癌风险增加2~3倍。③家族遗传因素：遗传性胰腺炎是由于7号染色体突变引起，患胰腺癌的危险性是普通人群的50倍。5％~10％的胰腺癌患者与遗传因素有关[5]。④糖尿病：如果没有肥胖病史、糖尿病家族史的中老年患者，突发糖尿病应该考虑到胰腺癌。
⑵重视胰腺癌的首发症状，临床症状有：病人年龄超过40岁，且是重度吸烟者时，梗阻性黄疸；不能解释的新近的体重减轻超过体重的10％；不能解释的上腹部或腰背部疼痛；不能解释的消化不良；突然出现的糖尿病而且缺乏易感因子如糖尿病家族史或肥胖；一次或几次“先天性”胰腺炎史；不能解释的脂肪泻。
⑶恰当使用辅助检查：目前胰腺癌的早期诊断手段主要有：高选择性影像学检查，分子生物学检查，胰腺细胞学检查[6]。
【】
[1] Goldstein D,Carroll S, Apte M, et al. Modern management of pancreatic carcinoma[J]. Intern Med J, 2004,34:475-481.
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