支气管肺泡灌洗治疗脑血管病后遗症合并肺部感染40例分析

                    作者：任薇　陈燕，李鸿霞，夏宇，林郁峰

【关键词】  支气管肺泡灌洗；脑血管障碍；呼吸道感染

    【摘要】  目的  探讨支气管肺泡灌洗脑血管病后遗症合并肺部感染的作用。方法  对40例脑血管病患者采用支气管肺泡灌洗治疗，对治疗前后的血气分析和痰培养，X线胸片检查进行观察。结果  治疗前和治疗后血常规改善率75.0％，痰培养阴转率62.5%，X线胸片阴转率87.5%。治疗前PaO2 （63±15）mmHg，PaCO2 （55±10）mmHg，治疗后PaO2 （80±13）mmHg（P<0.05），PaCO2 （40±8）mmHg（P<0.05）。结论  支气管肺泡灌洗治疗能显著改善病人的临床症状和血气指标，是一种有效的治疗脑血管后遗症合并肺部感染的方法。

    【关键词】  支气管肺泡灌洗；脑血管障碍；呼吸道感染

     脑血管病是人类主要的死亡和致残原因，其中3/4的脑血管病患者留有不同程度的后遗症。该病不但给病人和家属带来沉重的负担，也给国家带来巨大的经济损失［1］。WHO MONICA研究报告显示，脑卒中发病率为250/10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（300/10万），居世界第二位［2］，肺部感染是脑卒中患者常见的严重并发症之一，是诱发多器官功能衰竭和死亡的重要危险因素［3］。因而积极有效治疗肺部感染意义重大。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2003～2005年收治的40例脑血管病合并肺部感染患者，男35例，女5例，年龄54～81岁，平均（68.1±8.2）岁。均有发热、咳嗽、呼吸急促，合并有冠心病4例，高血压病10例，糖尿病2例，营养不良5例。X线胸片提示右侧肺炎9例，双侧肺炎5例，左侧肺炎6例，右侧肺炎合并少量胸腔积液10例，两下支气管感染10例。

    1.2  方法  所有患者首先给予氧疗，补液营养支持治疗及经验用抗生素治疗3天，症状无改善者采用Olympus GIFTYPEXQ型纤维支气管镜，经鼻插入纤维支气管镜，到达需要进行治疗的肺段，镜下可见脓性分泌物者30例，食物残渣者5例，余多为黏膜充血，以生理盐水20ml经洗涤管快速注入，然后立即经支气管镜进行抽吸，并将灌洗液收集于无菌收集瓶内。如此反复灌洗3～5次。收集液应>50ml，并不应少于灌洗液总注入量的50%。收集标本保持无菌，立即送检。根据痰培养及药敏选择敏感抗生素。并根据患者排痰能力采用5天1次局部支气管肺泡灌洗治疗，脓性分泌物多者局部镜下可给予庆大霉素8万u冲洗。

    1.3  观察指标  治疗期间观察症状和体征变化，治疗前后进行血气分析和痰培养，X线胸片检查。

    1.4  疗效评定标准  （1）显效：体温正常，症状和体征基本消失，PaO2>90mmHg，X线胸片肺部炎症明显吸收，痰菌转阴。（2）有效：体温正常，症状、体征明显好转，PaO2 80～85mmHg，X线胸片肺部炎症大部分吸收。（3）无效：体温正常或高于正常，症状或体征无改善或加重，血气提示PaO2<60mmHg，X线胸片炎症未吸收或加重。

    1.5  统计学方法  采用SPASS 10.0统计学软件，数据以均数±标准差（x±s）表示，采用配对样本t检验，检验水准α=0.05。

    2  结果

    本组临床疗效为显效25例，有效10例，无效5例。无效者为1例反复食管反流合并肺部感染，1例陈旧性结核部分肺毁损，3例合并嗜麦芽窄食单孢菌感染，为多重耐药。前和治疗后痰培养阴转率92.5%，X线胸片阴转率87.5%。治疗前PaO2（63±15）mmHg、PaCO2（55±10）mmHg，治疗后PaO2（80±13）mmHg（P<0.05）、PaCO2（40±8）mmHg（P<0.05）。

    3  讨论

    随着年龄的增长，老年人生理功能减退，抗体免疫力低下，尤其脑血管病病人，容易因反复误吸发生肺部感染，特别是延髓主要受累的患者，由于无法产生有效的咳嗽，而使得痰液排出不畅［4］。在此基础上发生呼吸道感染易出现急、危、重症，感染不易控制。经纤维支气管镜的BAL提供了进入下呼吸道获取支气管和肺实质组织标本的途径［5］。BAL通过灌洗获得的细胞和体液可以立即做显微镜检查，同时也适合做定量培养。通过灌洗得到的肺泡内细菌显微镜下结果被认为是肺炎快速和早期诊断的敏感和特异的方法，特别对于存在免疫功能低下和已经使用经验性抗生素治疗的患者尤为重要［6］。床旁BAL能为肺炎诊断和抗生素目标性治疗提供确切的信息，且不影响患者的氧合，安全可靠［7］。如果BALF培养结果得到敏感抗生素，对于院内感染肺炎的经验性抗生素治疗就应停止。BAL是一种安全检查方法，副作用多不严重，包括咳嗽、喘息、发热、术后24h灌洗肺段短暂的肺泡浸润等，基础疾病肺灌洗影响要比健康人更明显，但也与操作者技术熟练程度有关［4］。笔者的经验是在做BAL前要给予有效的雾化麻醉，给予一定量的山莨菪碱（654-2）针肌肉注射，操作时手法轻柔，负压吸引时压力不可过高，并配合高流量吸氧，可以减少并发症，使患者的耐受性提高。

    【】

    1  王文志.脑血管病的流行病学及预防.乡村医药,2001,8（5）:6-7.

    2  Per T,Kari K,Anna R,et al.Stroke trends in the WHO MONICA Project.Stroke,1997,28:500-506.

    3  姜丹,定正超.急性脑血管病并发多脏器功能衰竭114例临床分析.内科急危重症杂志,2003,4:197.

    4  朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京：人民卫生出版社,2004,1490，476.

    5  Chastre J,Fagon JY,Lamer CH.Procedures for the diagnosis of pneumonia in ICU patients.Intensive Care Med,1992,18:S10-S17.

    6  Jordi R,Jordi V.Hospital-acpuired pneumonia in the ICU patients.Semi Respir Crit Care Med,1997,18:133-140.

    7  彭勋,王家霖,李昨飞.床旁应用纤维支气管镜诊治呼吸道急症89例.中国危重病急救医学,1997,9（4）:236-237.