胰岛素治疗高血压脑出血后高血糖反应对患者预后影响的临床研究

【关键词】  脑出血；胰岛素；高血糖

    【摘要】  目的  探讨非糖尿病高血压脑出血后高血糖反应及胰岛素对其预后的影响。方法  按格拉斯哥昏迷评分（GCS），将3～5分、6～8分、9～12分患者按极重型、重型、轻型3大组分类。随机分成胰岛素治疗组与对照组，观察治疗1个月的结果。结果  血糖水平与GCS、预后显著相关（P<0.01）。用胰岛素治疗能改善重型患者的预后（P<0.05），而在极重型及轻型组内预后比较差异无显著性（P>0.05）。结论  测定血糖有助于了解脑出血的严重程度、估计患者预后。胰岛素能改善重型患者预后，而对极重型或轻型患者无明显差异。

    【关键词】  脑出血；胰岛素；高血糖

     高血糖往往加重脑出血的损伤并影响中枢神经功能的恢复。2003年11月～2005年11月，我们对74例既往无糖尿病史高血压脑出血患者反应性血糖升高给予胰岛素治疗，并与对照组比较，进行观察分析，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择既往无糖尿病史的高血压脑出血患者102例，其中反应性血糖升高74例。按患者入院时GCS评分：3～5分为极重型组、6～8分为重型组、9～12分为轻型组。对高血糖反应患者分为RI治疗组（常规治疗+每天8～24u胰岛素，分次皮下注射或加入生理盐水中静脉滴注）和对照组（常规治疗）。判定预后采用GOS分组标准，在病后1个月将患者分为良好、差、死亡3组。

    1.2  方法  血糖测定取患者发病后6～12h内未给予葡萄糖时空腹静脉血，采用血清葡萄糖氧化酶法完成（值为3.9～6.1mmol/L），>6.1mmol/L为血糖升高。治疗组与对照组入院后空腹血糖值见表1。表1  高血压脑出血高血糖反应两组患者入院时空腹血糖测定结果由表1可知，极重型、重型、轻型的治疗组与对照组的入院血糖平均值比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

    1.3  统计学方法  对不同GCS评分、GOS组间的血糖测定值做方差分析、基础上的F1检验和等级相关分析。对治疗组和对照组间做非配对t检验；计数采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  74例患者入院后血糖水平与GCS评分的关系  74例患者血糖水平：极重型17例（10.68±9.04）mmol/L，重型30例（8.12±5.68）mmol/L，轻型27例（7.50±4.48）mmol/L，3组间血糖含量均差异有非常显著性（P<0.01）。GCS评分越低，血糖含量越高。

    2.2  入院后血糖水平与预后的关系  经治疗后血糖水平良好27例［（7.11±2.16）mmol/L］，差25例［（8.74±5.88）mmol/L］，死亡22例［（10.83±9.92）mmol/L］，组间均差异有非常显著性（P<0.01）。血糖含量越高，预后越差。

    2.3  治疗组与对照组的预后比较  见表2。除重型组差异有非常显著性（P<0.01），其余两组内预后比较差异无显著性（P>0.05）。表2  胰岛素治疗脑出血高血糖反应的预后比较

    3  讨论

    3.1  高血压脑出血后高血糖反应机制  本组资料显示，病情严重程度与患者入院时空腹血糖水平显著相关。血糖水平越高，GCS评分越低。因此，测定脑出血患者空腹血糖值，结合GCS评分能较准确地反映脑损害的严重程度。对于脑出血急性期高血糖产生的原因，认为与颅内机制、生理应激及医源性因素有关［1］。由于脑组织水肿、血肿引起的占位效应，可致脑中线移位，刺激下丘脑―垂体靶细胞引起交感―肾上腺系统功能亢进，导致与血糖相关激素水平的异常，包括皮质醇、生长激素、高血糖素、儿茶酚胺等激素分泌增加。这类激素的增多通过多种机制使血糖增高，并且激素水平的增高与血糖增高的水平相平行。另外，甘露醇及降压药、激素的应用，不仅加重脑缺血，还抑制胰岛素的分泌及降低胰岛素的敏感性［2］。本组患者血糖水平随脑出血后病情严重程度而明显升高，证明与其应激反应及丘脑下部损害有关。

    3.2  血糖含量与GOS的关系  本组病例资料显示，入院时空腹血糖与患者预后密切相关。即血糖越高，预后越差。高血糖对脑出血预后不良的影响可能由于脑组织缺血缺氧，大量葡萄糖经无氧酵解，一方面使组织细胞能量生成减少及能量代谢障碍，影响细胞功能；另一方面使乳酸生成增多，直接损伤脑组织。高血糖还增加CO2的生成，高碳酸血症使颅内压升高；还可伴发高渗综合征，加重昏迷，从而影响中枢神经的功能恢复［3］。

    3.3  出血急性期高血糖的处理  不论何种形式的血糖增高，均会加重脑卒中后缺血脑组织损害，需尽快予以处理。大多数研究显示入院时血糖超过6.7mmol/L的患者比低于此血糖水平的患者有更高的病死率与致残率［1］。处理高血糖应注意以下2个方面：（1）口服降糖药会增加体内酸性代谢产物，加重酸中毒的可能，而胰岛素除能迅速有效地降低血糖且剂量容易掌握外，近年来的研究还显示有保护神经、改善脑缺血损害的作用；（2）限制含糖液体的输注，包括加强对血糖的监控。本研究结果显示，胰岛素组与对照组的预后比较，在极重型或轻型组内差异无显著性，而在重型组内差异显著。这可能因极重型组由于脑损伤严重，脑干血糖调节中枢受损，使胰岛素作用减弱。而属于轻型的一般应激反应引起的高血糖反应仅持续数小时至2天，丘脑下部损害的重型所致的高血糖反应持续数天至数周［4］。因此，积极给予胰岛素治疗脑出血后不同程度的高血糖反应是必要的：特别是对重型脑出血者可以改善预后，提高存活率。但由于重型脑出血患者在较长时间内仍处于高血糖状态，要真正得到有效控制，如何合理使用胰岛素改善患者预后尚待进一步研究。

    【】

    1  黄如训，苏镇培.脑卒中.北京：人民卫生出版社,2001,235-236.

    2  胡微，郭瑞林.实用糖尿病学,第11版.北京：北京军医出版社，1998,158-162.

    3  徐继杨，赵良.高血糖对急性颅脑损伤预后的影响.危重病急救医学，1994,6（5）:275-277.

    4  Fommlan LA,Nemardis LL,Kant KJ,et al.Hypothlamic stimulation of growth hormone.Science，1968,162（853）：580-582.