脊柱转移瘤的低场MRI诊断
作者：曹建新，陶伟，王一民，郑运祥
【摘要】 目的：探讨脊柱转移瘤的低场MRI诊断价值。方法：分析经临床或病理证实的脊柱转移瘤的MRI表现。结果：38例转移瘤共涉及166个椎体，单发转移5例，多发转移33例，其中呈跳跃式分布22例。134个受累椎体呈长T1长T2信号，27个呈长T1短T2信号，5个椎体T1WI为低信号，T2WI上为混杂信号，STIR上139个受累椎体见高信号。合并压缩性骨折椎体数21个，合并椎旁软组织肿块15例，合并附件转移14例，无一例出现椎间盘受累征像。18例行增强扫描时，受累椎体、附件及相邻的软组织肿块均见轻—中度强化。结论：在低场强磁共振上脊柱转移瘤具有特征性表现，能有助于早期诊断与鉴别诊断。
【关键词】 脊柱转移瘤；磁共振成像；诊断
Low?field Intensity MRI Diagnosis of Spinal Metastasis
Abstract：Objective To study the value of low?field MRI in diagnosis of spinal metastasis.Methods Clinically or pathologically proved spinal metastasis were applied to this study.Results In 38 cases,MRI has detected total 166 vertebral bodies metastase ,5 cases with single vertebral body metastase ,33 cases with multi?metastase and 22 cases appeared "jump sign".MR has detected 134 vertebral bodies metastase appeared low signal intensity on T1?weighted images and high signal intensity on T2?weighted images,27 vertehral bodies metastase appeared low signal intensity on T1?weighted images and medium signal intensity on T2?weighted images, 5 vertebral bodies metastases appeared low signal intensity on T1?weighted images and mixture signal intensity on T2?weighted images ,and 139 vertebral bodies metastase appeared high signal intensity on STIR. 21 vertebral bodies appeared compression fracture,15 cases appeared mass in paravertebral soft tissue,14 cases appeared annes to vertebral body invaded ,and no interverbral disc was invaded. In the 38 cases,18 cases were contrasted with GD?DTPA,and show the vertebral bodies, annes to vertebral body and paravertebral soft tissue masses slightly or moderately enhanced.Conclusion The spinal mestastasison low?field MR has characteristic sign, which can be used to diagnosis and different diagnosis of spinal metastasis.
Key words：Spinal metastasis;MRI; Diagnosis
脊柱转移瘤是临床上非常常见的转移性肿瘤，其发病率仅次于肺和肝脏的转移瘤，居第3位［1］。肿瘤好发于富含红骨髓的骨松质部分，不少患者首先以颈、胸、腰痛等症状来就诊。因此，早期诊断对积极和预防发生并发症有着非常重要的意义，随着MR的问世，脊柱转移瘤的诊断率大为提高。本文回顾性分析38例脊柱转移瘤的低场MR表现，旨在进一步提高其诊断及鉴别诊断水平。
1 材料和方法
1.1 临床资料 共收集2001年至2006年间经临床或病理证实的脊柱转移瘤 38 例，其中男性24例，女性14例；平均年龄56.2岁，50岁以上32例。原发肿瘤中肺癌 16例，乳腺癌11例，鼻咽癌、食道癌、结肠癌及直肠癌各2例，前列腺癌3例。临床症状多为颈、胸、腰、骶部疼痛，用药难以缓解，部分患者出现神经功能障碍，重者合并有瘫痪。
1.2 检查方法 采用PHILIPS公司PROVIEW OUTLOOK 0.23 T常导开放式磁共振机，均常规行矢状位T1WI、T2WI及脂肪抑制序列（STIR），横轴位T1WI，部分病例加做冠状位T1WI扫描，层厚4 mm，间距2 mm；激发次数3次，18例并行增强扫描，所用造影剂为磁显葡胺（Gd?DTPA）,剂量10 ml，肘静脉推注，速度2 ml/s。
2 结果
38例转移瘤累及颈椎2例、胸椎8例、腰椎3例、骶椎4例、颈胸椎1例、胸腰椎10例、腰骶椎4例，同时累及胸椎、腰椎及骶椎6例，共涉及166个椎体，其中位于颈椎4个、胸椎73个、腰椎66个、骶椎23个。38例中单发转移5例，多发转移33例，其中呈跳跃式分布22例。信号特点：134个受累椎体呈弥漫性或局灶性长T1长T2信号，27个受累椎体呈长T1短T2信号，5个椎体T1WI为低信号，T2WI上为混杂信号，STIR序列139个(83.7%)受累椎体内见高信号。合并压缩性骨折12例 ，骨折椎体数21个，表现为椎体中后部凹陷，椎体前后径增大，其中11个有椎体后突并压迫后方的脊髓，145个椎体形态及大小如常。合并椎旁软组织肿块15例，且边界均显示不清。合并附件转移14例，其中椎弓根11例。另见有6例合并椎管内硬膜外转移，相应的硬脊膜囊、神经根及脊髓受压，无一例出现椎间盘受累征象。18例行增强扫描时，受累椎体、附件及相邻的软组织肿块均见轻?中度强化。
3 讨论
3.1 脊柱转移瘤的病理基础 骨转移瘤一般是由于血型播散而来，其好发部位与骨髓的造血功能有密切关系，大多数发生在红骨髓丰富的部位。脊柱转移瘤以脊柱静脉型转移为主，脊柱静脉丛无静脉瓣，与胸腔、腹腔及盆腔内的静脉相。静脉系统内血流缓慢，容易产生逆流，因咳嗽等多种原因致胸腹腔内的压力增高，胸腹腔静脉内的瘤栓不进入肺而直接进入椎静脉系统而转移到脊柱，肿瘤栓子可以随机并且反复地进入不同的椎体而致多个椎体受累。由于椎静脉的解剖关系，椎体破坏多半从椎体后部开始。
3．2 脊柱转移瘤的MRI表现
3.2.1 椎体信号及形态改变 瘤栓进入脊柱内，代替正常的骨髓组织，早期即可产生异常MRI信号［2］。因此MRI具有非常高的敏感性，可以早期显示骨髓内的病变，较CT有明显的优势［3］。溶骨性转移T2WI上呈高信号，而成骨性转移在T2WI上呈低信号。本组病例所有受累椎体T1WI上均呈低信号，T2WI上134个椎体呈高信号,27个椎体呈低信号，5个椎体呈高低混杂信号，STIR上139个椎体内有高信号，增强扫描均有强化。这说明T1WI对肿瘤的检测有着非常高的敏感性，而辅以STIR序列可以抑制掉骨髓内的脂肪成分而更好地显示病变，同时行增强扫描检查亦可进一步提高病灶检查的敏感度。因此笔者认为诊断脊柱转移瘤的最佳组合序列是T1WI、STIR及增强扫描。但是脊柱转移瘤的信号缺乏特异性，不能单凭信号强度的改变而作出定性诊断。肿瘤进入椎体后，首先只是浸润骨髓内的脂肪细胞，后期造成骨质破坏及塌陷。本组病例有21个椎体合并骨折，表现中后部凹陷，11个椎体后突并压迫脊髓，其前后径增大，而非典型的楔形改变，这与报道的大致相符。
3.2.2 转移瘤的跳跃分布 表现为相隔一个椎体及其以上的椎体骨质破坏，可以连续破坏2个椎体。本组病例有22例呈跳跃式分布，占多发转移瘤的66.7%（22/33），这说明跳跃式分布是诊断脊柱转移瘤的有力证据。
3.2.3 附件受累、椎旁软组织肿块及椎管内硬膜外转移 附件特别是椎弓也是非常容易发生的转移瘤的部位，由于血流的特殊性而易发生转移，Even?Spir［4］指出，椎体破坏常伴有附件破坏，附件破坏约83%是因肿瘤转移而引起的。本组病例中36.8%（14/38）的病例合并有附件破坏，也就附件容易发生转移，因此对本病的诊断有较大的帮助。椎旁软组织肿块是由于椎体转移瘤侵犯相邻软组织所致，本组中有39.5%（15/38）的病例合并有椎旁软组织肿块，软组织肿块一般与骨质破坏区域相邻，一般呈长T1长T2信号，边界大多不清。6例椎患者出现椎管内硬膜外区域转移并压迫后方的脊髓，MRI具有良好的组织对比度且能任意方位成像，因此可以很好显示椎管内软组织肿块情况，表现为相应的硬膜外脂肪受压变形、消失、硬膜下腔受压变窄及至闭塞，亦可见神经根及脊髓受压并侵犯征像，而行增强扫描能将椎管内硬膜外转移性病变显示得更加清晰［5］。
3.2.4 相邻椎间盘无受累 椎间盘是由透明软骨终板、纤维软骨环及髓核构成，其特征是无血管结构，新陈代谢由终板经弥散作用实现，终板及纤维软骨环对肿瘤扩展有着屏障作用。本组病例无一例出现受累椎体相应的椎间盘受累情况。虽有部分病例椎间盘大小异常，T2WI上椎间盘信号减低，但其结构仍显示清晰，为椎间盘退行性改变。
3.3 鉴别诊断 脊柱转移瘤应与脊柱结核、老年骨质疏松并压缩性骨折及多发性骨髓瘤鉴别。脊椎结核好发于青少年，一般有肺结核病史及结核中毒症状，MR上椎体病变为连续性，一般无跳跃性分布，病变累及腰椎最多，胸椎次之，椎体破坏但仍保持长方形形态或呈楔形，而非中后部凹陷，椎间盘常被累及，附件很少累及，可合并有椎旁寒性脓肿。老年骨质疏松合并椎体慢性压缩性骨折一般呈楔形，后上角突出或较均匀变扁，椎体及附件一般信号多正常；如合并急性压缩时，多有突发加重病史，椎体内有长T1长T2信号，边缘模糊，一般不呈圆形及卵圆形。多发性骨髓瘤亦多见于中老年人，但本周氏蛋白阳性，常合并有颅骨及骨盆受累，骨质破坏以穿凿样、钻孔状为多见，很少累及附件。根据以上鉴别要点及原发肿瘤病史，鉴别诊断应该不难。但是部分单发的脊柱转移瘤与原发的脊椎骨肿瘤有时仍难以鉴别，这时仍需要穿刺活检明确诊断。
【文献】
［1］ 李联忠.脊柱疾病影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,1999:204?213.
［2］ Danffer R,Kennedy SL,Fox KP,et al.Synchronos multicentric osteoscacoma the case for matastases［J］.Skelet Radiol,1997,26:569.
［3］ 张兆琪,廉宗.脊柱转移瘤MRI诊断价值［J］.中华骨科杂志,1996,16:312?314.
［4］ Even?Sapir E,Martin RH,Bames DC,et al.Role of SPECT in differentiating malignant from benign lesions in the lower thoratic and lumber vertebrae［J］.Radiology,1993,187(1):193?198.
［5］ 陈星荣,沈天真,段承祥,等.全身CT和MRI［M］.上海:上海医科大学出版社,1994:779?781.
