脊椎损伤X线诊断争议11例的分析
【关键词】 脊椎损伤；X线诊断；病例分析
对于因急性外伤而做脊椎X线检查的病例，一般来说，X线诊断并不困难，但有时也会发生争议，特别是涉及事故、公伤评残和刑事判决时，则处理较难。争议可能来自放射科医师之间、放射科与骨科之间、医患之间、与医院之间、医院与交通管理、事故鉴定部门以及法院之间。现对有关11例病例进行分析和讨论。
1 资料与方法
11例中，男8例，女3例，年龄21岁～57岁，平均年龄38.5岁。均有不同程度的急性外伤史，其中涉及交通事故7例，公伤2例，斗殴致伤2例。X线检查部位：颈椎3例、胸椎2例、腰椎6例；全部病例都摄有正位、侧位X线片，根据不同需要，加摄颈椎张口位片，腰椎左、右斜位片；加做CT 6例，MRI 5例；涉及环枢关节是否半脱位3例，椎体楔形变是否为新鲜骨折6例，脊柱真性滑脱和假性滑脱是否与外伤有关2例。
2 典型病例报告
例1 男，29岁；有急性外伤史。张口位颈椎X线片示环枢关节左右间隙不对称，右侧明显增宽，齿状突中轴线偏移；放射科医师之间有人认为是环枢关节半脱位；有人却认为是正常现象，临床医师支持半脱位。在未经任何的情况下，12 h内又摄张口位片，环枢椎两侧关节间隙基本对称，齿状突不偏移，CT横断位扫描进一步证实无环枢关节半脱位。从而取得共识，消除争议。例2 男，42岁；因车祸伤而行X线检查，胸椎正位片示T11椎体稍变扁，侧位片示该椎体呈楔形变；放射科医师考虑可能为陈旧骨折，患者否认曾有外伤史。行MRI检查，T1WI和T2WI均无异常信号，说明椎骨内无急性骨折所致的水肿和出血，从而肯定T11楔形变与此次车祸无关。例3 男，43岁；有急性外伤史；腰椎片示L4椎体峡部崩裂伴椎体I度滑脱。警方希望医师解释峡部裂的原因，遂行CT检查，观察峡部裂的边缘有无硬化和骨质增生，如有则与急性外伤无关，如无则考虑与急性外伤可能有关；结果显示峡部裂的边缘有显著硬化和骨质增生 ，显然与急性外伤无关。例4 女，50 岁；车祸后身体多处不适，要求全面检查；腰椎片示L4椎体向前I度滑脱，但无峡部崩裂，X线诊断为退行性变滑脱。患者有异议，到外院做MRI 检查，MRI示L4椎体向前I度滑脱为L4～５椎间盘退变；本应诊断为退行性变滑脱（假性滑脱），但该院将其分列为两种诊断：L4滑脱；腰椎退行性变。患者认为滑脱是车祸所致，退变是年龄所致，要求大额赔偿，双方争执不休，患者告至法院，经法医鉴定和双方申辨，法院判脊椎滑脱与此次车祸无关，但由肇事方支付检查费和误工费。
3 讨论
3.1 关于环枢关节半脱位 1965年陈学仁等［1］报道，张口位X片上如果齿状突偏移、环枢关节间隙两侧不对称，可作为环枢关节左右脱位的重要依据，许多放射科医师以此作为诊断标准。1978年何灿熙［2］用正常人张口位片作研究，发现74.0％齿状突偏移，左右相差2 mm以上者占25.0％，并认为齿状突偏移是一种较普遍的正常现象，局部肌张力不平衡会强化这种现象，因而，何灿熙认为齿状突偏移和环枢关节左右间隙不对称不能作为脱位的诊断指征。笔者支持何灿熙的观点，不能轻易根据这种标准诊断半脱位。从理论上讲，环枢关节很难出现向侧方向的脱位，因为环椎的两侧侧块，就像踝关节的内外踝一样，夹住距骨，如果内外踝不发生骨折，则极难发生踝关节脱位。 从实际工作中来看，可见到环枢椎前后方向脱位，除非在前后方向发生脱位的同时或合并严重骨折，方可发生左右脱位。因而，笔者对这一争议的对策是做CT 检查，肯定能解决问题。
3.2 关于椎体楔状变形 椎体楔状变形，可由多种病因所致，最常见的病因是压缩性骨折。在一般情况下，鉴别新鲜骨折或陈旧骨折并不困难，因为新鲜骨折除显示楔状变形以外，还可能出现椎体中央致密线，椎体前缘折角，椎体上缘下陷，椎体前上缘出现帽沿征等。即使有困难，做CT 检查就可解决，但是对于陈旧骨折，虽然已无临床症状，但椎体形态也难以恢复正常，如再遇外伤，则诊断较难，CT检查可能解决问题，也可能不易鉴别；如做MRI检查，观察椎体内有无急性骨折引起的水肿、出血的信号改变，可作出诊断。笔者采取的对策是如遇争议就做MRI检查。
3.3 关于真性和假性脊椎滑脱 有峡部崩裂的脊椎滑脱称真性脊椎滑脱，有峡部崩裂而无滑脱称滑脱前期［3］。引起峡部崩裂有多种学说［4］ ，基于多种学说，遇到具体病例就会发生争议，就有可能查找有利于各自的学说。笔者认为解决这种矛盾并不困难，一是用权威著作来解释，如2000年第6版《黄家驷外》提出4种学说，将急性外伤排除在外［5］；二是如果一方仍坚持为急性外伤所致，做CT扫描可资鉴别，如CT显示峡部裂处有骨质硬化或增生，甚至增粗则可肯定峡部裂与此次外伤无关。无峡部崩裂的脊椎滑脱称假性脊椎滑脱，或称退行性变性滑脱。是由于椎间盘和(或)椎小关节退行性变所引起的滑脱，X线片显示椎体滑脱的同时，还能见到该椎间隙变窄、椎小关节骨质增生和硬化，为了不引起误会，诊断为假性脊椎滑脱或退行性脊椎滑脱即可。本组例2发生争议的原因就是放射科医师分别写出了两种诊断；如遇争议，则进一步做CT检查，必要时辅以螺旋CT重建，重点观察有无峡部裂；如还有疑问，可做MRI检查。另外，在放射诊断中还可出现两种情况，向后滑脱：常见于活动度较大的脊椎段，如颈椎和腰椎［6］；有的患者在标准侧位片上显示无滑脱，但过屈位侧位片显示有滑脱，因而对有症状的患者，加摄过屈侧位片是有价值的。
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［1］ 陈学仁，杨华元，张逸山，等．颈椎寰枢脱位的X线诊断［J］．中华放射学杂志，1965,10:46.
［2］ 何灿熙．成人颈椎枕、环、枢段X线观察［J］．中华放射学杂志，1978,12:95.
［3］ 李景学，孙鼎元．骨关节X线诊断学［M］．北京：人民卫生出版社，1982：74.
［4］ 杨克勤．脊柱疾患的临床与研究［M］．北京：北京出版社，1993：144.
［5］ 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．第6版.北京：人民卫生出版社，2000：2224.
［6］ Resnick D.Degenerative disease of the vertebral column［J］.Radiology,1985,156:1.
