经尿道输尿管镜下弹道碎石术的麻醉
【摘要】 目的：观察比较硬膜外麻醉（EA）和腰麻?硬膜外联合麻醉（CSEA）两种麻醉方法，用于输尿管镜及气压弹道碎石器行经尿道输尿管镜下碎石术（URL）的麻醉效果及并发症，探讨尿道输尿管镜下碎石手术的麻醉方法。方法：选择ASAⅠ?Ⅱ级、年龄18岁～65岁拟行尿道输尿管镜下碎石术的患者80例，随机分为腰麻—硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉两组；每组40例，采用针刺法测定麻醉平面，观察两组病例用药量、起效时间，上升到各个麻醉平面上界的时间及麻醉效果；术中患者出现低血压、寒战、术后头痛、腰背痛发生率。结果：腰麻硬膜外联合麻醉组的起效时间、麻醉平面上升时间均比硬膜外麻醉组快，且用药量少(P<0. 01)，两组低血压、术后头痛、腰背痛发生率差异无显著性(P>0. 05)，寒战发生率腰麻硬膜外联合麻醉组小于硬膜外麻醉组(P<0.01)。结论：腰麻硬膜外联合麻醉麻醉方式有起效快、效果确切、副作用小的优点，是尿道输尿管镜下碎石手术较好的麻醉方法之一。
【关键词】 麻醉； 经尿道输尿管镜下弹道碎石术；讨论
Anesthesia for Trans?urethral Ureteroscope Pneumatic Lithotripsy
Abstract：Objective To compare the effects and complications of epidural anesthesia(EA) and combined sinal and epidural anesthesia(CSEA) for trans?urethral ureteroscope lithotripsy(URL), and to discuss anesthesia methods for URL.Methods Eighty ASA physical status Ⅰand Ⅱpatients 18~65 years of age, scheduled for URL, were randomized into group CSEA(n=40) and group EA (n=40).Pin?prick method was employed to determine anesthesia level, and local anesthetic dosage, onset time, time to attain optimal anesthesia level and anesthesia effect were recorded. Hypotension, shiver, post?operative headache and lumbodorsal pain were observed.Results Compared to group EA, group CSEA showed more rapid onset and shorter time to attain optimal anesthesia level with more little local anesthetic(P<0.01). There is not any significant difference in hypotension, post?operative headache and lumbodorsal pain between the two groups (P>0. 05), incidence of shiver was lower in group CSEA than in group EA (P<0.01).Conclusions CSEA is an optimal method for URL for its rapid onset, securely effect and little complication.
Key words：Anesthesia;Trans?urethral ureteroscope pneumatic lithotripsy; Discussion
随着腔道泌尿技术的，用输尿管镜及气压弹道碎石器行经尿道输尿管镜下碎石术(URL)得到有力的技术支持。由于URL具有创伤小、恢复快、手术可重复性好的特点，近几年来在临床上得到了广泛的应用。我们选取80例输尿管结石碎石手术分别行硬膜外麻醉(EA)和腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA)，对其临床资料进行了比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期URL术80例，男47例，女33例，年龄18岁～65岁，ASAⅠ级～Ⅱ级。术前检查无明显严重的呼吸循环系统疾病，结石位于上段31例，中下段59例；随机分为CSEA和EA两组，每组40例；两组年龄、体重及结石位置差异无显著性。
1.2 方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg和咪唑安定0.06 mg/kg。硬膜外组采用Ｔ11～12和Ｌ2～3两个间隙，均向头端置管4 cm；局麻药为1.73%碳酸利多卡因，用药使麻醉平面维持在T8～S5；CSEA组采用B—D公司Durasafe TM腰麻～硬膜外联合阻滞套件，选择Ｌ2～3间隙为穿刺点，先行硬膜外穿刺成功后退出针蕊插入腰穿针，将0.5%布比卡因1.5 ml～2 ml注入蛛网膜下行腰麻(SA)，退出腰穿针后向头端置入硬膜外导管4 cm备用［1］；调整SA阻滞平面达T8～S5，根据手术要求，硬膜外腔酌情给药，如手术时间较长，适当静脉注射度冷丁1 mg/kg。如血压下降用麻黄素处理，心率<50次/min用阿托品处理。
1.3 用HP监护仪监测患者的心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NIBP)和血氧饱和度(SpO2)。采用针刺法测定麻醉平面，观察两组病例用药量、起效时间，上升到各个麻醉平面上界的时间及麻醉效果，患者的低血压、牵拉反、寒颤、术后头痛、腰背痛发生率。
1.4 统计学处理 计量数据以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，以P<0 01为差异有显著性意义。
2 结果
2．1 两组病例的年龄、性别、体重、手术时间比较 两组差异无显著性(Ｐ>0 .05)，见表1。
表1 一般资料比较（略）
2．2 两组起效时间，麻醉平面上升时间及局麻药用量比较 两组差异均有非常显著性(Ｐ<0. 01)，见表2。
表2 感觉神经阻滞起效时间及用药情况（略）
2．3 不良反应发生率比较 两组低血压、术后头痛、腰背痛发生率差异无显著性(Ｐ>0. 05)，寒颤发生率CSEA组小于ＥＡ组(Ｐ<0.01)，见表3。
表3 常见不良反应（略）
注：*Ｐ<0.01
3 讨论
腔内泌尿外科与肾移植是近年泌尿外科得最快的两个分支，URL技术始用于20世纪90年代，由于具有创伤小、恢复快、手术可重复性好的特点，近2年已成为输尿管结石的标准方式。URL手术过程中要从输尿管镜不断向输尿管内加压冲水，维持术野的清晰，输尿管及肾内压力升高明显，如麻醉平面低于T8，肾内压升高会引起迷走神经兴奋，心率下降［1］。腰骶神经阻滞不全，入镜时引起输尿管痉挛、扭曲、黏膜损伤，使输尿管镜无法推进而影响手术操作，故手术要求的麻醉平面较广，为Ｔ8?Ｓ2。报道输尿管镜治疗的并发症发生率为2%～8%［2］，良好的麻醉可明显减少手术的困难和并发症。本研究表明，CSEA和EA均可满足URL手术的麻醉要求，各有其缺点。硬膜外麻醉需要两个穿刺间隙，创伤及用药量偏大，麻醉起效的时间较长且副作用和麻醉失败率偏高［3］，有文献报道硬膜外麻醉阻滞不全发生率约9.55%［4］。但硬膜外麻醉有可控性强、对循环呼吸影响少的优点［5］；CSEA通过SA起效时间短、作用迅速、阻滞完善，当SA无痛的感觉在手术中减弱再经EA追加局麻药从而保证和延续了麻醉效果；但当手术时间较长时，麻醉平面明显不足，须用镇痛药补充。CSEA组中无腰麻后头痛发生，与笔尖样细穿刺针对硬脊膜纤维损伤小、脑脊液丢失少、局麻药用量小有关［5，6］。在输尿管镜下气压弹道碎石术中，CSEA麻醉方式有起效快、效果确切、副作用小的优点，是此种手术较好的麻醉方法之一。如术前估计手术难度较高，应选择EA麻醉方式，因其可长时间维持麻醉效果，保障手术顺利进行。
【文献】
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