经掌侧入路治疗桡骨远端不稳定骨折129例分析
【关键词】 桡骨；不稳定骨折；掌侧入路
［摘 要］ 目的：采用掌侧入路桡骨远端不稳定骨折的效果，探索快捷、有效、并发症少的治疗方法，以提高桡骨远端小稳定骨折的治疗效果。方法：桡骨远端不稳定骨折，采用掌侧入路，在C型臂透视下，经关节外复位，有明显骨缺损者同时植入人工骨或肢体骨，同时采用T型钢板螺钉内固定或关节外固定加科氏针固定。结果：本组129例(其中11例双侧)均采用掌侧入路，切口复位，T型钢板或外固定架固定。平均随访23.59个月，远期疗效优良率92.14％。结论：桡骨远端不稳定骨折选用掌侧手术切口，具有手术损伤相对小，不需影响桡骨远端的骨性及腱鞘结构；桡骨掌侧面平坦，手术易于操作，手术操作不进入掌侧韧带结构，有利于术后关节功能恢复，复位效果好，植骨不漏，缩短手术时间，术后并发症少，功能锻炼开始早、功能恢复快等优点，是手术治疗桡骨远端不稳定骨折较实用切口，对内、外固定均适合。
［关键词］ 桡骨；不稳定骨折；掌侧入路
桡骨远端不稳定骨折中那些关节内严重粉碎、复位后再移位或伤后未及时就诊错过手法复位时间的病例大多数需行切开复位。桡骨远端骨折向掌侧移位，手术多采用掌侧切口，而桡骨远端骨折向背侧移位，手术多采用背侧切口，近年来我们探索采用掌侧切口，复位固定桡骨远端向背侧移位的骨折类型取得了较好的效果。
1 临床资料
患者取于2001年1月至2003年5月的179例患者，有随访的共138例，随访率77.09％，其中闭合复位外固定架固定的5例，采用背侧手术入路的4例（2例为陈旧骨折畸形愈合背侧楔形截骨矫形手术，2例为背侧骨块嵌入腕关节背侧)，采用掌侧手术入路的129例(其中11例双侧)。
本组采用掌侧手术入路的129例(其中11例双侧)桡骨远端不稳定骨折患者中，年龄范围16岁~76岁，平均年龄43.66岁，男77例(8例双侧)，男性患者集中于60岁以下，以青壮年为主；女52例(其中3例双侧)，中老年女性较多，年龄分布较均匀，左侧74例，右侧66例；随访时间12个月~34个月，平均23.59个月。
本组病例依据Cooncy［1］,Knirk,Jupitcr［2］等人提出不稳定骨折的特点及Cooncy［1］通用分类法中关节外或关节内不稳定型的标准确定(其中11例为双腕，为便于以左右两侧分别记入)，Ⅱ型36侧，占25.71％；Ⅲ型7侧，占5.00％；Ⅳ型97侧，占69.29％；新鲜骨折105侧，占75.00%；陈旧性骨折35侧，占25.00％，其中伤后3周~5周的24侧，5周~6周9侧，8周的1侧。伤因：摔伤68侧，占48. 57％；集伤37侧，占26.43％；坠落伤20侧，占14.28％；运动伤11侧，占7．86％；机器伤4侧2.86％，高能量损伤占到51.43％。
原始损伤情况：140例患肢，掌倾角-60°~25°，平均－9.21°。≤－20°的61侧，占43．57％；尺偏角0°～25°，平均15.64°。≤10°的40侧，占28.57％；桡骨短缩117侧，短缩1 mm~20 mm，平均短缩6.38 mm，短缩≥6 mm的48侧，占34．29％；移塌≥2 mm的92侧，占65．7％；其中骨折块旋转29侧，有2侧掌侧关节面骨折块已完全脱出，伴有桡腕关节掌侧半脱位的48例，占34.29％；背侧半脱位的41侧，占29.29％。垂直压缩22侧，占15.71％，骨折远端向掌侧移位的32侧，占22.85％。骨折远端向背侧移位的86侧，占61.43%。
有其他合并症的31例。22例患有糖尿病，9例合并有其他部位的损伤，1例伴有臂丛神经损伤，3例伴有正中神经损伤。
2 治疗方法
本组患者均采用桡骨远端掌侧入路，经肱桡肌尺侧缘钝性分离，部分切开旋前方肌至骨折端后，在前臂牵引台的帮助下，牵引恢复桡骨原有长度。在C型臂透视下，经关节外复位，恢复掌倾角和尺偏角，有明显骨缺损者同时植入人工骨或自体骨。同时采用T型钢板螺钉内固定或带关节外固定架加克氏针固定。
本组病例中采用单纯T型钢板螺钉内固定的32侧，T型钢板螺钉、克氏针内固定的57侧，单纯外固定架固定的13侧，外固定架加克氏针固定的38例。
骨折端有明显骨缺损、支撑不稳定者共108侧，人工骨植入104侧，自体骨植入4侧。
功能训练的时间和训练的范围视固定的方法及牢固程度而定。T型钢板螺钉内固定的患者，一般术后2 d～3 d开始腕关节和前臂主动运动功能训练，如术后背侧皮质支撑不够坚强，术后两周内不练习腕关节背伸运动；带关节外固定架固定的患者，一般术后第二天就开始做手指屈伸和前臂活动。
3 结果
术后X线检查结果，140侧患肢，掌倾角-5°~15°，平均7．85°；尺偏角15°～2°，平均18.53°；桡骨短缩117侧中108侧纠正<2 mm，8侧=2 mm，1侧＝3 mm，关节面分离、移位、压缩塌陷106侧，均纠正至≤2 mm，骨折块旋转全部纠正。脱位或半脱位值均予以纠正。X线片显示腕关节间隙变窄有27侧。
术后功能恢复时间2个月～6个月，平均3．76个月。术后关节活动度掌屈30°～90°，平均60°；背伸25°~80°，平均50.22°；桡偏10°~30°，平均18．89°；尺偏20°~30°，平均22．98°；前臂旋前60°～90°，平均81．46°；旋后50°～90°，平均70°；握力与健侧对比减弱的23侧(左侧非主力患者经加权后)，其中轻度减弱18侧，中度减弱5侧。伴有疼痛的18侧，其中偶有轻度疼痛的16侧，中度疼痛的2侧，正中神经炎1侧，松解后症状消失。
随访时间12个月～34个月，平均23．59个月。除1例桡骨远端陈旧性骨折患者7个月愈合外，其中139侧均在术后3个月内愈合。根据改良Mcbride评分(1951年）［2］和纽约骨科腕关节评估标准(1990年)［3］就患者主诉疼痛及对生活的影响、功能、握力满意程度；临床检查腕关节活动度、握力、外观有无畸形；X线检查关节面复位情况，桡骨短缩程度；掌倾角、尺偏角恢复情况，有无骨性关节炎的改变及并发症进行综合评价。分为优、良、可、差四级。其中优91侧(65．00％)、良38侧(27．14％)、可10侧(7．14％)、差1侧(0．72％)，优良率达92.14％。
4 讨论
近年来，桡骨远端不稳定骨折对腕关节功能的影响越来越被各国学者重视，手术的方式也越来越多［10，12，14］。腕关节不稳定骨折恢复腕关节的稳定性最重要的是要恢复骨性结构的正常关系，这包括：桡骨的长度，桡骨远端关节面的完整性，桡腕关节、尺腕关节和下尺关节的相对适合关系。对于关节内的粉碎骨折和手法复位无效的病例，切开复位是首选的方法，它可以最大限度的为关节功能恢复提供良好基础［2，4~8］从而改善或恢复腕关节的解剖关系，是十分有效的手段［4，7，9］。
以往桡骨远端骨折手术切口的选择大多以桡骨远端移位的方向而定。桡骨远端骨折向掌侧移位的病例，掌侧入路是大家公认的理想的方式。但向背侧移位的骨折，习惯上选择背侧切口。
桡骨远端骨远折端向背侧移位的病例，骨折端背侧在压力的作用下骨皮质发生断裂、嵌压、塌陷，这种嵌压或塌陷在骨质疏松病人则可能产生局部骨缺损。桡骨远端掌侧缘作为张力侧，随着骨折移位的发生，掌侧软组织的完整性也遭到破坏，而背侧软组织依然完整［9］。
在桡骨远端不稳定骨折中作者发现，不稳定骨折大多骨折粉碎较严重，尤以骨折远端向骨侧移位的病例(Collos骨折)，骨侧皮质在压力的作用下，粉碎、压缩等破坏严重。因此复位标志不清，再加上桡骨远端背侧形态上的特点，给准确复位带来一定困难，采用背侧切口将破坏桡骨远端骨侧尚完整的软组织及伸肌腱的鞘膜术后肿胀等软组织反应明显，术后功能训练也受到影响。如果要在桡骨远端背侧置放钢板，背侧Listcr结节往往影响钢板的安放，需将其去除或部分去除，这样势必破坏伸拇长肌腱的骨性结构。T型钢板置于桡骨远端背侧，由于桡骨远端背侧骨面不平整，钢板变弯，质量要求较高，且伸拇长肌腱斜跨，导致伸拇长肌腱炎或伸拇长肌腱断裂，但背侧切口对于桡骨远端需行T型截骨背侧植骨和骨块插入背侧腕关节等需从背侧进行手术操作的病例，操作起来较直观、方便。
骨折远端背侧移位(Colles骨折)和垂直压缩骨折的病例，掌侧切口与背侧切口相比，进入时均可经肌间隙分离，破坏小。患者的旋前方肌在外力的作用下均有不同程度的损伤，严重者肌腹被骨折端部分挫断，骨膜被掀起，在此基础上手术切口给局部增加的创伤较小。桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷，骨床较平坦，有利于钢板置放。因桡骨远端掌侧缘作为张力侧，骨皮质破坏较小，复位标志明显，掌侧置放钢板也符合张力侧固定的原则。通过骨折端，经关节外端垫纠正关节面分离塌陷，由于不进入关节内，不破坏掌侧韧带结构，有利于术后关节功能恢复。在前臂牵引台和C型臂的帮助下，恢复桡骨的长度、关节面的完整、下尺桡关节的对合关系和调整桡骨远端的角度。桡骨远端背侧骨缺损的患者，可从掌侧向背侧股皮质缺损处植入人工骨或自体骨恢复背侧的支撑，植骨量多少依骨缺损的大小而定。由于背侧软组织是完整，植入的人工骨不会穿入背侧软组织中，用T型钢板、螺钉、科氏针固定后，可用旋前方肌等软组织覆盖固定物，减少软组织粘连、肌腱炎、肌腱断裂等并发症的发生［10，12，14］。螺钉、科氏针穿过背侧皮质不宜过长，避免造成肌腱刺激和磨损，Ⅱ型新鲜骨折采用切开复位、局部植骨、外固定架固定患者，可采用有限切开、复位，减少损伤。
作者近年来对桡骨远端不稳定新鲜骨折和骨折6周以内尚未骨性愈合的患者(除需行楔型截骨背侧植骨和骨块插入背侧腕关节等)采用掌侧切口进行复位固定操作。1例伤后8周患者经CT证实虽有少许骨痂，但骨折间隙清楚，也采用掌侧切口予以复位固定，临床取得了较好的治疗效果，优良率达92．14％。
5 结论
桡骨远端不稳定骨折选用掌侧手术切口，具有手术损伤相对小，不需影响桡骨远端的骨性及腱鞘结构；桡骨掌侧面平坦，几乎不需修整，使手术易于操作；手术操作不进入关节，不损伤掌侧韧带结构，有利于术后关节功能恢复；复位效果好，植骨不漏；缩短手术时间，术后并发症少，功能锻炼开始早，软组织反应小，功能恢复快等特点。是手术治疗桡骨远端不稳定骨折较实用切口，对内、外固定均适合。
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