颈椎病伴椎基底动脉供血不足164例TCD与临床分析
【关键词】 颈椎病；椎基底动脉供血不足；TCD
［摘 要］ 对164例经医学影像学确诊为颈椎病，且伴椎基底动脉供血不足（VBI）行TCD检查的患者作回顾性分析，结果发现有152例TCD检查表现为椎基底动脉（VBA）异常，阳性率为87%，TCD结果与病人的性别、年龄、血脂分析有一定关系，笔者认为TCD检查对检测颈椎病伴VBI患者脑内动脉血液动力学改变及指导临床具有重要意义。
［关键词］ 颈椎病；椎基底动脉供血不足；TCD
1 资料与方法
1.1 一般资料
164例患者中，男56例，女108例，年龄27岁～65岁，均为我院2002年2月至2005年3月门诊及住院患者，病程5个月～10 a，均经医学影像学诊断为颈椎病，并伴有VBI。临床症状表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、颈部不适、心慌、耳鸣、视物模糊、晕厥等，主要阳性体征为颈椎压痛、颈肩部不适、头位试验阳性等，医学影像学表现为颈椎间盘突出、颈椎骨质增生、颈椎退行性变等。有52例患者行血脂分析化验检查。
1.2 方法
采用德国EWE公司生产的TC2020经颅多谱勒超声仪，检测符合如下条件：采用标准检测方法；颅窗探测和脑动脉识别正确；受检者在觉醒、安静及无外界干扰条件下记录；无任何血管活性药物影响。判定采用标准［1］，所检测血管各参数超过正常值上下限均为异常。患者取侧卧位或坐位，自枕窗或枕旁窗探测椎动脉（VA）和基底动脉（BA），探头频率2 MHz，取样深度以患者血流频谱图像清晰，包络完整光滑为准，VA 50 mm～70 mm，BA 60 mm～90 mm，分别测量记录收缩期峰流速（Vs）、舒张期峰流速（Vd）、平均血流速（Vm）及脉动指数（PI）为参考指标，通过对血流速度、频谱形态、血流方向及音频信号的检测，判断病变程度及病变血管定位。其中以Vm为主要参考内容，因为Vm是TCD检查中最有价值的，很少受心率、 心收缩力、外周阻力和主动脉顺应性等心血管因素的影响，此外Vm代表了搏动性血液的供应程度［1］。
1.3 治疗方法
根据患者病情不同分别采用生理盐水100 ml+维生素B12 1 500 mg+曲安奈德40 mg+2%利多卡因2 ml环枕筋膜小针刀松解术，或生理盐水100 ml+维生素B12 1 500 mg+曲安奈德40 mg+2%利多卡因2 ml颈硬膜外阻滞，并应用活血化瘀改善微循环药物。
2 结果
2.1 TCD异常分布
164例患者中有152例TCD表现VBA异常，异常率87%。其中BA合并两侧VA异常51例，占33%；单纯两侧VA异常35例，占23%；BA合并一侧VA异常有32例，占21%；一侧VA异常24例，占16%；单纯BA异常10例，占7%。
2.2 TCD改变特点
在152例VBA异常者中，有107例为血流速减慢，占70%，其中BA合并两侧VA血流速减慢有51例，占48%；BA合并一侧VA血流速减慢21例，占20%；双侧VA血流速减慢18例，占17%；一侧VA血流速减慢10例，占9%；单纯BA血流速减慢7例，占6%。另有45例表现为血流速增快，占异常者30%，其中单纯两侧VA血流速增快17例，占38%；一侧VA血流速增快14例，占31%；BA合并一侧VA血流速增快11例，占24%；BA血流速增快3例，占7%。在血流速增快患者中有6例闻及血管杂音，并有频谱紊乱现象。
2.3 TCD复查结果
有35例患者进行复查,均为住院患者，结果VBI血流速度在正常范围12例，好转17例，无明显改变9例。<40岁11例：其中正常9例，好转2例；40岁～55岁14例：其中正常3例，好转8例，无明显改变3例；<55岁9例：其中好转3例，无明显好转6例。
2.4 实验室检查结果
52例血脂分析化验检查中有21例结果异常，其中14例TCD有异常改变，异常率67%，有12例患者合并PI增高，5例闻及血管杂音并出现频谱紊乱；另外31例血脂分析结果正常患者有15例TCD异常，异常率48%，有8例患者合并PI增高。血脂分析中总胆固醇（CHO）增高18例次，甘油三酯（TG）增高14例次，低密度脂蛋白（LDL）增高9例次，脂蛋白（LPa）增高8例次，高密度脂蛋白（HDL）降低6例次。
3 讨论
颈椎病是目前中老年人常见多发病，且患者年龄越来越呈低龄化趋势。它主要是由于颈椎发生退行性变，骨质增生，局部韧带发生不同程度增生和炎症改变，刺激和压迫VA或/和BA，导致血管发生痉挛或狭窄，从而出现脑部供血不足的表现，临床患者有头痛、头晕、耳鸣、心慌、恶心、呕吐、视物模糊等短暂性脑缺血症状，且有反复发作的特点，不仅影响患者的正常工作和生活，严重者可引起晕厥等严重后果。
本组患者164例有152例表现为VBA、TCD检查异常，阳性率87%，与其他作者报道的87.5%、87.5%近似［2，3］。其中107例表现血流速减慢，占异常者70%。颅内某支动脉狭窄时，狭窄段血流速增快，而狭窄远端的多谱勒信号减弱，血流速减慢［1］。除表现为血流速减慢外，在频谱形态上呈现收缩期上升速度缓慢，收缩峰延迟，峰尖消失呈圆钝。另有45例表现为血流速增快，其中有8例伴有频谱紊乱和血管杂音。当颅内血管狭窄使得血流通过狭窄部位时，因血流量不变，血管腔横截面积减少而导致血流速增快，频谱紊乱是因为狭窄处表面的不光滑及狭窄与狭窄后正常血管交界处双向血流的涡流形成，涡流导致血管壁振动出现血管杂音。
本组资料中女性患者108例，占患者总数66%，其中40岁～55岁中年女性79例，占女性患者73%。40岁以后女性特别是绝经后妇女，由于内分泌因素影响，出现骨质疏松及不同程度骨质增生，骨关节发生退行性变，椎间盘退化，纤维环弹力下降产生裂缝；软骨板变性，特别是髓核含水量减少，弹性降低，最后可导致纤维化和钙化，使椎间盘变薄，椎间隙变窄；韧带弹性也下降，导致椎小关节改变，当椎间隙狭窄的小关节承受的压力增加，日久可引起损害导致颈椎病。
通过资料可见血脂分析异常者TCD异常率明显高于血脂分析正常者。血脂增高是影响血液黏度因素之一，血液黏度与流动性呈倒数关系，粘稠度增高，血流速度减慢。当血管病变尤其是动脉粥样硬化时，管壁弹性下降，管腔狭窄，更加重了血流速度减慢的程度。此外，在14例血脂分析异常并TCD异常患者中PI（脉动指数）升高的有12例，占86%，而在15例血脂正常并TCD异常患者中PI升高8例，占53%，说明血脂升高还可以造成血管内膜病变，使血管变硬，导致动脉硬化，血管口径变小，弹性及张力下降，使血管顺应性降低，脉动性差，TCD表现为PI值升高［4］。PI主要描述血管的脉动性，它不依赖血流和声束的角度，主要用来评价动脉的顺应性和韧性［1］。
有35例患者进行复查，均为第一次检查TCD异常的住院患者，且均采用同一种方法治疗，结果有12例恢复正常，17例好转，另有9例无明显改变，经过分析发现年龄因素与治疗效果关系密切。作者认为年轻患者可能主要是由于颈椎局部病变刺激血管痉挛或机械性压迫，导致血管内血液动力学改变，当采用一定的治疗手段使局部刺激或压迫得到消除或缓解，被压迫、刺激的血管恢复正常，且年轻患者大多血管顺应性好，受损血管结构和功能恢复较快。而年老患者多合并不同程度的血脂升高，存在动脉硬化或动脉管腔内粥样斑块形成，血管顺应性差，虽然临床采用了同样的治疗措施，其治疗效果不明显，TCD检查只有少数好转或正常，多表现为无明显改变，说明老年患者除颈椎局部病变外，动脉本身病变也是引起脑供血不足的因素，而颈椎局部病变是加重或诱发临床症状的原因。
综上所述，颈椎病伴VBI患者多合并不同程度的TCD异常，且与患者性别、年龄、血脂水平有一定关系，TCD检查可准确、可靠的探测颅内脑动脉血流动力学改变，无痛苦、无创伤、方便、可重复检查，有助于判断脑血管血流动力学改变的程度和血管病变的定位，故TCD检查是颈椎病伴VBI患者必不可少的检查手段，对于指导治疗、判断病情有重要临床意义。
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［1］张雄伟，陈尔东.临床经颅多谱勒超声学［M］.北京：人民卫生出版社，1993：101，158，104119.
［2］李艳萍，莫仲娟，李华珍，等.TCD和BAEP对VBA TIA性眩晕患者的研究［J］.临床神经电生杂志，2004，13（2）：108.
［3］罗宇，傅求真，陈小余.椎基底动脉供血不足患者TCD改变与颈椎不稳［J］.临床神经电生理学杂志，2003，12（4）：207.
［4］付原，秦莹，严德凤.老年脑梗死患者血液流变学及血脂指标观察［J］.神经电生理学杂志，2004，13（3）：167.
