鼻内窥镜下鼻中隔高位、后段偏曲矫正术
【关键词】 鼻中隔高位；后段偏曲；鼻内窥镜术；鼻中隔矫正术
［摘 要］ 目的：探讨鼻内窥镜下鼻中隔高位、后段偏曲的手术方法和手术疗效。方法：采用常规切口，经鼻内窥镜引导，行鼻中隔高位、后段偏曲矫正术。结果：对86例术后患者半年以上的疗效观察表明，该手术方法可有效地矫正高位、后段的中隔偏曲，改善患者的鼻腔通气、嗅觉，减少鼻腔术后粘连的发生和鼻息肉、鼻窦炎的复发。结论：该法与传统的鼻中隔矫正术相比，具有疗效良好、并发症小、安全性高等优点，在临床上值得推广应用。
［关键词］ 鼻中隔高位；后段偏曲；鼻内窥镜术；鼻中隔矫正术
To Treat Upper and Posterior Nasal Septum Deviation under Nasal Endoscopy
Abstract:Objective Discussing the curative to treat the upper and posterior nasal septumdeviation．Methods Performing the resection of the upper and posterior nasal septum deviation under nasal emdoscopy，comparing this new method with the traditional one and discussing thesafety and longterm curative effect of this new method．Results The observation of the outcome of 86 patients undergoing this operation after>6 months postoperation shows that this techniquecan resect the upper and posterior deviation good effects，improve the nasal respiratory and olfactory function and reduce the occirrence of nasal cavity adhesion and the recurrence of nasal polyp and sinusitis．Conclusion Performing the resection of the upper and Posterior nasal septum deviation under nasal endoscory is a good method for popularizing to clomocoam．
Key words:Upper and posterior nasal septum deviation;Nasalendoscopy;Nasal septal reconstruction
鼻中隔偏曲，尤其是高位、后段的偏曲在临床上并不少见，其可影响鼻腔鼻窦正常生理功能，如妨碍鼻窦引流，可诱发化脓性鼻窦炎或真菌感染等［1］。而此类偏曲采用传统的额镜下行鼻中隔黏膜下矫正术很难得到矫正，临床治疗效果参差不一。本科2000年1月始采用鼻内窥镜下手术矫正此类偏曲，86例患者术后经过半年以上的随访观察，治疗效果满意。现报告如下。
1 资料和方法
1．1 病例资料
2000年1月至2004年12月收住院中鼻甲上缘平面以上偏曲(高位)和(或)中鼻甲前端以后偏曲(后段)的患者共86例，其中男59例，女27例；年龄22岁~56岁，平均35.7岁。25例曾在额镜下行“鼻中隔黏膜下矫正术”，而高位和(或)后段的偏曲并未被矫正，术后仍反复出现鼻部症状，有17例发生鼻腔粘连。3例年龄为45岁~56岁的男性高血压患者合并有鼻中隔高位、后段偏曲，术前反复出现程度不一的鼻出血，每次出血作鼻腔填塞都相当麻烦，病人痛苦不堪。所有患者入院后均按常规行术前检查，排除心肺肝肾等疾患，术前行鼻腔鼻窦冠状位CT扫描，了解中隔和鼻腔鼻窦病变情况。有高血压的患者待血压稳定后再行手术治疗。
1．2 手术器械
0°鼻内窥镜、电视监视系统和直头筛骨咬骨钳，鼻中隔自动撑开器、吸引器，传统矫正术所用剥离子和咬骨钳。
1．3 手术方法
患者仰卧、垫肩、头略偏向术者。行局部浸润麻醉(其中5例因惧怕疼痛作全麻)后在内窥镜下窥视鼻腔情况，了解偏曲的部位、形态和范围，采用Killian术式或“转门式”术式，常规切口，在软骨膜和骨膜下分离黏骨膜瓣，范围包括向上至鼻中隔上缘，向后、向下至偏曲部位的后、下方。分离过程中边分离边用软骨钳和骨钳分次切除偏曲骨，直至偏曲完全矫正。
但在操作中注意的是：在切除鼻中隔顶部的偏曲骨时，应在清晰的照明下在充分分离黏骨膜瓣后，分次、少量地用软骨和骨钳咬除。若因黏膜袋顶部过窄，可用小号内窥镜直头咬骨钳咬除，切忌盲目、强行地置入软骨钳和骨钳夹持偏曲骨用力向下扭拉，以免造成鼻腔顶部的黏膜撕裂和鼻梁塌陷。
手术全程均在0°内窥镜下完成。术毕鼻腔不需填塞，只需在黏膜切口处覆以小块可吸收止血纱布。对易出血者可在鼻中隔近鼻底处向后向前切开一侧黏骨膜，切口长约1 cm，且与鼻底平行，以预防术后形成鼻中隔血肿。对合并有鼻息肉或鼻窦炎的患者，可同期行鼻内窥镜手术。
2 结果
全部病例均一次性地得到矫正，术后经随访半年以上，均未出现鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻梁塌陷等症状。鼻塞、流涕、头痛等症状消失61例，明显减轻25例，术前嗅觉下降的23例术后有19例明显恢复；25例曾在额镜下行鼻中隔黏膜下矫正术，经本次手术后，仍有5例症状未能改善，但经随访6个月～36个月，头痛、鼻塞等症状的发生率较本次术前明显减少、减轻。3例高血压合并鼻中隔高位、后段偏曲者，在随访期内未出现鼻出血。
3 讨论
鼻中隔偏曲，尤其是高位、后端的偏曲，对鼻腔鼻窦正常生理功能的影响愈来愈引起人们的重视［2］，也是导致鼻窦炎反复发作和鼻出血的一个重要的解剖因素。Yousen等［2］曾以鼻前嵴向上作一垂直线，从鼻中隔顶沿高位弯曲的鼻中隔向下沿一条直线，测量两线的交角，认为该角度越大，越容易发生鼻窦炎。因此，有效地矫正高位和(或)后段偏曲的鼻中隔是鼻窦炎和鼻出血的重要步骤之一。而传统的鼻中隔矫正术是在额镜反光照明下进行，切除组织多，损伤大，由于照明等条件所限，尤其是鼻腔后部，术者多凭经验进行操作，故对高位或后位的弯曲矫正常不满意，影响手术效果［3］。更由于术中术者常有“过分矫正易致鼻梁塌陷”之虑而至矫正不够，或术时为避免鼻中隔后段因盲目分离而导致的穿孔，往往不能有效地矫正鼻中隔高位和(或)后段的偏曲，因而不能有效地改善鼻阻、鼻出血的症状。
对于传统鼻中隔黏膜下矫正术在治疗高位、后段鼻中隔偏曲时存在的不足，笔者采用鼻内窥镜引导下进行手术操作，经过86例患者术后半年以上的临床观察，获得了满意的疗效，证明了此种方法对于高位、后端偏曲的矫正是有效的，并到有以下优点：鼻内窥镜下可清晰地窥视鼻中隔高位、后段偏曲的全貌，从而为彻底矫正偏曲提供了保障：对局部浸润麻醉的患者，在鼻内窥镜下可对筛前筛后神经和鼻后上神经内侧支支配区的黏膜麻醉部位进行更为准确的麻醉，麻醉效果更明显，病人痛苦小；鼻内窥镜下照明充分，自始至终在直视下手术，视野清晰、损伤小［4］，便于充分地暴露高位、后段偏曲的软骨和骨，从而既可以安全、彻底地矫正偏曲，又能很好地预防鼻梁塌陷和鼻中隔后段穿孔；在鼻内窥镜下可准确地在软骨膜和骨膜下进行分离操作，对于鼻中隔棘、嵴处黏骨膜的分离显得更加容易，防止了黏骨膜单侧或双侧的撕裂，避免了鼻腔粘连、鼻中隔穿孔；术中鼻内窥镜下监视器图像清晰，可以准确地观察到出血部位并作相应的处理，避免了鼻中隔血肿发生；对鼻中隔偏曲合并有鼻息肉和(或)鼻窦炎的患者，在鼻内窥镜下上述两种手术可同期进行，既缩短住院日，又为患者减轻了负担。
开展此种手术方法进行矫正鼻中隔高位和(或)后端的偏曲，除了术者具有传统手术方法的基础和经验外，还需要有一定的鼻内窥镜下操作基础和技巧训练，同时，鼻内窥镜镜面在术中易被血液污染，需反复温水擦镜处理，只有这样，才能在术中保持视野的清晰，避免术中意外的发生。
：
［1］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉［M］．北京：人民卫生出版社，2000：194195．
［2］Yousen DM，Kennedy DW，Rosenberg S.Ostiomeatal complex risk factots for sinusitis：CT evaluation［J］.J Otolaryngol，1991，20：419422．
［3］吴志勇，邱波，刘公仪.鼻内窥镜下鼻中隔成形术的临床观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(9)：500．
［4］Giles WC，Gross CW.Abran Endoscopic septoplasty［J］．Laryngoscope，1994，104：15071509．
