鼻腔填塞物的选择及疗效比较
【关键词】 内镜鼻窦手术;鼻腔填塞;止血材料
［摘 要］ 目的：比较四种鼻腔填塞材料的疗效，指导临床选择合适的术后鼻内填塞物。方法:对134例慢性鼻窦炎分别采用凡士林纱条(40例)、藻酸钙纤维(Sorbalgon,27例)、膨胀海绵(Merocel,36例)和瑞纳凝胶快速止血材料(GelKnit,31例)四种材料填塞鼻腔,24 h～48 ｈ取出填塞物,根据填塞后鼻腔胀痛、头痛程度,取出填塞物后鼻腔出血程度等评价疗效。结果:凡士林纱条填塞组,82.5%有鼻腔胀痛或头痛；Sorbalgon藻酸钙纤维组11.1%；Merocel组44.4%；GelKnit组3.2%，四组比较差异非常显著(χ2=70.21,Ｐ<0.01)。取出填塞物后鼻腔再出血分别为85%,11.1%,41.7%和9.7%,四组比较差异非常显著(χ2=54.28，Ｐ<0.01)。结论: 鼻内镜手术时，应综合考虑诸方面因素合理选用术后填塞物。瑞纳优势较为全面，可作为鼻内镜手术的常规填塞材料。
［关键词］ 内镜鼻窦手术;鼻腔填塞;止血材料
Effect Comparison of Nasal Packing Material
Abstract:Objective To compare four postoperative nasal packing materials.Methods Total 136 patients,80 cases with chronic sinus it is and under went endoscopic sinussurgery,were randomly packed using four different hae mostasis materials.In which,paraffin gauze group was 40 cases,rapid Sorbalgon group 27 cases,Merocel group 36 cases and GelKnit group 31 cases.The packing materials wereemoved after left for 24 hours to 48 hours.The efficacy of nasal packing materials was asassessed interm of the levels of nasal pain or headache in the leaving period and nasal bleeding after removal of nasal packing.Results the in cidence rate of nasal pain or headache respectively was 82.5% in paraffin gauze group,44.4% in Merocel,11.1% in sorbalgon and 3.2% in GelKnit.The significant statistical difference was observedbetween the four groups (χ2=70.21，Ｐ<0.01).The incidence rate of nasal bleeding after removed was 85%,11.1%,41.7% and 9.7% respectively.The statistical difference was also significant (χ2=54.28，Ｐ<0.01).Conclusions The choosing of postoperative nasal packing after functional endoscopic sinus surgey(FESS) depends on various factors,GelKnit has much advantages and can be used as routine packs after FESS.
Key words:Endoscopic sinus surgery;Nasal packing;Hemostasis material
功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）现已成为慢性鼻窦炎鼻息肉的常规手术。恰当选择和使用鼻内填塞物已经成为鼻内镜手术技术不可分割的重要组成部分，过去,术后鼻腔填塞都使用碘仿纱条或凡士林纱条，其只起到机械压迫作用,但却存在头痛、鼻部肿痛和鼻腔不通气等弊端,增加了患者的痛苦。近年,随着生物材料和技术的不断创新和进步,推出了多种新的各具特色的鼻腔填塞材料,可有效止血并兼顾鼻腔通气，使术中填塞物的选择有了更广泛的空间。本文选择目前常用的四种鼻腔填塞物，除传统凡士林纱条外，还包括Sorbalgon藻酸钙纤维、新型止血材料瑞纳以及膨胀海绵Merocel。通过对填塞期和抽取时病人的舒适程度和控制鼻出血的有效性两个方面的前瞻性观察，比较了四种目前常用鼻腔填塞材料的效果，以指导临床选择术后鼻腔填塞物。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2003年9月至2004年10月因慢性鼻窦炎鼻息肉而行鼻内镜鼻窦手术共134例,男76例,女58例,15岁～72岁,平均39岁;根据慢性鼻窦炎鼻息肉的分型分期标准［1］,Ⅰ型2期12例,Ⅰ型3期18例,Ⅱ型1期34例,Ⅱ型2期30例,Ⅱ型3期26例,Ⅲ型14例。术后随机分为四组,四组患者的年龄、性别、全身情况及临床分型分期差异均无显著性,具有可比性。
1.2 治疗方法
患者均在全身麻醉下进行FESS手术。采用Messerklinger术式开放窦口鼻道复合体,去除病变黏膜,伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术。依手术填塞物材料和填塞方法不同分为四组:凡士林纱条组:置入凡士林纱条以及四环素可的松软膏涂布的吸收性止血缕(S100复合型，北京纺织研究所生产)。Sorbalgon藻酸钙纤维直接填入术腔或出血部位,根据术腔大小决定填塞量,通常一侧术腔用5 cm~16 cm即可。Merocel组:置入Merocel(3.5 cm Nasal tompon)，外面以涂布有四环素可的松软膏的止血缕包裹，置入鼻内后注射生理盐水促其膨胀。瑞纳组:瑞纳(75 cm前后气囊,在无菌注射用水中浸泡20 s后置入鼻腔，气囊中注气8 ml~10 ml压迫)。
1.3 效果评价
鼻腔胀痛、疼痛从术后4 h开始记录，分别记录为无痛:患者无任何疼痛或头鼻发胀的感觉；轻度痛:鼻腔和头部有轻微胀痛，但不影响睡眠；重度痛:鼻腔和头痛剧烈难忍，不能入睡，需用止痛药和镇静剂。四种填塞材料均在填塞24 h~48 h取出。并记录出血情况:无出血:取出填塞物后无任何出血或微量渗血，无需处理;少量出血:取出填塞物时少量出血，量小于5 ml，减充血剂棉片收缩后很快停止;出血:取出填塞物时明显出血，量大于5 ml或需重新填塞止血处理。
2 结果
四种不同填塞材料引起的头痛及取出后出血程度组间差异进行卡方检验，详见表1、表2。表1 四种不同填塞材料鼻腔填塞后鼻腔胀痛头痛程度比较（略）注：χ2=70.21，Ｐ<0.01。表2 四种不同填塞材料取出后鼻腔出血程度比较（略） 注：χ2=54.28，P<0.01。
有表1可见，在鼻腔填塞后鼻腔胀痛头痛程度比较中，瑞纳组的病人感觉不适程度最小，Sorbalgon组、Merocel组、瑞纳组与凡士林纱条组差异有显著性(P<0.01)；填塞材料取出后鼻腔出血程度比较中，瑞纳组、Sorbalgon组出血量最少，三组与凡士林纱条组差异有显著性(P<0.01)。
3 讨论
鼻内镜手术后填塞物的选择和应用，是鼻内镜外科技术的重要组成部分。目前对填塞物的研制和选择逐渐重视既止血效果好又感觉舒适的材料。凡士林纱条是鼻内镜手术后广泛使用的鼻腔内填塞物，本文观察发现它虽可以有效地控制手术后当天的出血量，但无论是填塞期还是抽取期，病人的痛苦程度都比较大，而且抽取时出血较多，较其他三组差异有显著性(P<0.01)。
Sorbalgon藻酸钙纤维(Hartmann公司产品)在鼻腔的应用国内已有3 a的经验［2］,它具有很强的吸收能力,与伤口渗出物或血液中的钠盐接触转变为凝胶状物质,对鼻腔黏膜起保护作用,为伤口愈合提供湿润的环境,同时释放出Ca2+促进凝血。该材料止血效果确切,取出时不会与术腔粘连而造成再出血。Merocel膨胀海绵(XOMED产品)主要成分为聚乙烯缩醛(Polyvinytacetal),吸水后体积可膨胀10倍,向四周均匀施压达到止血的作用,可根据需要裁剪以适合术腔大小。但该类材料吸水后产生的压力无法调节,可引起头胀痛,本组36例,16例(44.4%)出现头胀痛,其中5例重度头痛,系加填凡士林纱条所致;15例(41.7%)填塞物取出后再出血,其中5例出血较多,3例需要重新填塞。瑞纳为美国Applied Therapeutics,Inc公司生产的鼻内填塞物。其表面为含有凝血因子的凝胶纤维 (经化甲基纤维素)编织而成的覆盖网，内层为聚氯乙烯气囊。表面凝胶纤维可以聚集血小板，控制出血，气囊可以根据需要注入空气，以起到压迫的作用。而且在抽取时可以先放气囊以减小体积，然后一次性全部抽出填塞物，避免了如凡士林纱条持续抽取造成的心理恐惧感，减轻了患者的痛苦和避免了取出时再出血，因而瑞纳具有凝胶和压迫止血双重功能。
综上所述，我们建议在鼻内镜手术时，应综合考虑手术范围、操作简易、控制出血、减轻疼痛、有利愈合、确保效果等诸方面因素，合理选用术后填塞物。通过对凡士林纱条、Merocel、瑞纳和硅胶管等四种填塞材料的临床比较，我们认为，这四种填塞材料各有所长，也各有其局限性。总体上显示，瑞纳优势较为全面，可以选用瑞纳作为常规鼻内镜手术的填塞材料。
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［1］中华医学会耳鼻咽喉分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134.
［2］王德辉，郑春泉，戚朝萍，等.藻酸钙纤维鼻腔填塞的疗效观察［J］.耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8(3):199.
