动脉粥样硬化的防治

【关键词】  动脉粥样硬化；防治；宣传,

　　［关键词］ 动脉粥样硬化；防治；宣传教育　

　　随着社会的，人们生活水平的不断提高，技术的应用促进了生产力发展，体力劳动逐步得到解放，市场经济增强了人们竞争意识，计划生育成功实施增加了对孩子的溺爱，加之高脂高糖饮食、吸烟酗酒增多，打牌、看电视时间增多，使目前社会中肥胖症、高脂血症、糖尿病，高血压及动脉粥样硬化(AS)性心脑血管病增多，心脑血管事件致残率、死亡率增高给社会、家庭及个人都带来了非常严重的后果。因此重视AS的防治工作已成为当务之急，尤其是社区医务人员更要广泛宣传落实AS防治措施，利用广播电视、学校黑板、报纸等做好广泛宣传教育工作。AS是从儿童时期开始，持续进展至中老年期出现临床症状的一组综合征，是发达国家的主要死亡原因，近年来也是我国致残率高、死亡率高的常见病、多发病。AS的发生是由于血管内皮细胞和平滑肌细胞受各种危险因子如病毒、机械损害、免疫复合物特别是氧化型低密度脂蛋白的损伤，使血管局部产生的一种过度的慢性增生性反应［1］。脂质沉积、粥样斑块形成，管腔硬化狭窄，血流受阻或形成血栓阻塞动脉引起组织缺氧坏死。人体脑、心、肾血流量多，动脉粥样硬化发生率高，临床心脑血管事件发生率也多，且多见于40岁以上男性及绝经期妇女，目前在中老年人群中发病率已跃为首位。随着现代科学技术的发展对AS的研究已取得了很大的进展，为AS的预防及也提供了可靠的依据。大量研究表明AS是多因素作用的结果，这些因素即成为AS发生的危险因素。包括人类生命过程中的个体特点如年龄、性别、遗传、种族，还包括人们在后天生活中形成的生活习惯、饮食嗜好及与AS有关的疾病等。如吸烟酗酒、精神紧张、活动过少、高糖、高脂、高胆固醇饮食。肥胖症、高血压、高血糖、高血脂症等，后者是AS预防的主要因素。

　　1　阻断AS的形成过程

　　减慢病理演变速度，促进斑块消退AS起始儿童并非拗误，家长溺爱过度喂养，过度进食，过度保护，室内活动量少，偏食肉食主食甜食，不吃水果蔬菜造成一大批儿童出现超体重及肥胖。国内一项对30万名7岁~22岁青少年进行的调查显示，1985年肥胖率为3％，1995年上升为8％，估计近几年又有进一步增高［2］。上海地区小学生肥胖1985年为4％，1996年为10％，2002年达到15％，肥胖儿童发展为肥胖成人的几率较非肥胖儿童高2．93倍［3］。所以AS的防治要从儿童时期开始。

　　1.1　改善饮食习惯控制高脂血症　　

　　AS形成与不良饮食习惯有很大的关系，长期高糖膳食通过肝脏糖的转化途径合成甘油三酯增多，使外周组织对胰岛素敏感性降低从而降低脂肪、肌肉等组织中的脂蛋白脂酶活性及对脂肪组织脂解作用的抑制，使血脂水解障碍，脂肪组织脂解加强，导致血脂升高。高糖膳食亦能增强血小板(PC)的聚集，有利血栓形成。饮食中的蔗糖除增加血浆甘油三酯外还影响胆汁排出，引起血浆胆固醇增高。长期高脂高胆固醇饮食可引起血浆甘油三酯及胆固醇升高，特别是含饱和脂肪酸的甘油三酯脂解后的残粒和IDL，VLDL代谢终末产物LDL及脂蛋白a、Lp(a)都能导致AS尤其是氧化的LDL及胆固醇使动脉内膜功能损伤，单核细胞进入内皮下转化为具有清洁作用的巨噬细胞吞噬脂质氧化LDL成为泡沫细胞，活化的巨噬细胞合成分泌生长因子刺激平滑肌细胞形成新的结缔组织。内皮损伤导致内皮细胞收缩和内皮下泡沫细胞或/和结缔组织暴露，导致PC粘附聚集形成附壁血栓，此过程反复出现造成AS不断进展。血浆脂蛋白主要来自饮食，所以预防AS的发生就要改善不良饮食习惯，避免高脂、高糖、高胆固醇膳食，提倡低饱和脂肪酸，低胆固醇、低总热量、高维生素的清淡饮食。美国心脏协会制定的膳食方案为“每日脂肪摄取量限制在总热量的30％以内，保持食物中饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1∶1，限制胆固醇摄入在300 mg以内，同时限制总热量摄入，减轻体重在正常范围”。高脂血症的药物治疗常用：他汀类药可竞争性抑制体内胆固醇生物合成。常规剂量可使血浆TC下降30％~40％，LDLC下降25％~50％，TG中度下降，HDLC轻度上升。临床实验显示：他汀降脂的强化干预，能够减慢甚至逆转AS斑块的进展［4］。烟酸，可抑制CAMP形成，使甘油三酯脂肪酶活性降低，减慢脂肪组织脂肪分解，减少VLDL在肝脏合成并可影响肝组织利用COA合成胆固醇，能升高HDL。贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性使TG的水解增加，对高甘油三酯症有显著疗效。

　　1.2　改善不良习惯是防治AS的重要措施　　

　　吸烟使红细胞内CO增高，使血管壁供氧不足，导致内皮损伤PC聚集，血管壁透性增强加速胆固醇在血管壁沉积，促进组织释放儿茶酚胺亦可引起PC聚集活性增强，烟碱使HDL含量降低，使与AS有直接关系，含胆固醇较高的LDL不能转运到肝脏分解利用。Framingham心脏研究结果显示，平均每天吸烟10支能使男性心血管死亡率增加18%，女性心血管死亡率增加31％［5］。实验证明每日吸烟支数越多吸烟年限越长，开始吸烟年龄越小，心血管系统危害越明显，且吸烟、高脂血症、高血压等危验因素共同作用后其效应不是相加而是累积。长期精神紧张可导致肾上腺轴兴奋性增高，血管紧张性增加，高血压、AS发生，且明显增加心脑血管发病率及死亡率。长期活动减少，使心脏输出量减少，心脏冠脉血流量相应减少，心脏耐受力降低，使能量代谢过程消耗减少，脂肪堆积引起肥胖脂质异常，引起AS发生。不同职业发病率回顾性研究表明：久坐的职业人员与积极活动的职业人员冠心病的相对危险性增加1.9，从事中等活动的人中冠心病死亡率比活动少的入降低近1/3。长期大量饮酒使肾上腺髓质释放去甲肾上腺素，也可使内源性肾素释放，从而使肾素血管紧张素醛固酮系统功能异常导致血管痉挛内皮细胞缺血损伤，血压升高、心率加快，心肌耗氧量增加，促进AS形成及发展。大量饮酒后使PC反跳性成倍增加，纤溶活性降低，纤溶时间延长，诱发PC聚集和血栓素A2增加，使患者处于高凝状态及血管收缩状态［6］，使心脑血管供血减少，心脑血管事件发生。

　　1.3　控制高血压及糖尿病阻断AS的发生和　　

　　虽然高血压是遗传与环境因素相互作用的结果，但高血压使血管壁剪切力和应力增加，去甲肾上腺素和ATⅡ等血管活性物质增多，明显损害血管内皮及功能，NO和前列环素释放减少，具有强力缩血管作用的内皮素和血栓素释放增加，粘附分子表达使血流从层流变为涡流，内皮抗血栓形成能力减弱，从而诱发并促进AS发生发展。研究表明生活方式的改善不仅在一定程度上降低血压减少降压药物使用，最大程度地发挥降压效果，而且可降低其他心脑血管病危险因素。戒烟戒酒，合理膳食限制钠盐每日6 g以下，多吃蔬菜水果减少脂肪摄入，减轻精神压力，保持心态平衡都是非药物的行之有效的措施。2004年高血压防治指南确定高血压治疗目标为收缩压/舒张压降至140/90 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)，老年患者收缩压降至150 mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标是130/80 mmHg以下。当前用于临床的降压药物主要有：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂6类。临床试验结果表明利尿剂和β阻滞剂、利尿剂和ACEI或ARB、钙拮抗剂和β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI或ARB、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂联合应用比较合理。糖尿病与高脂血症、高血压、肥胖症、脂质代谢异常等并存称代谢综合征，使机体发生胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症可直接或间接促进AS发生发展。严格长期饮食治疗是糖尿病治疗的基础，根据理想体重等于身高-105公式成人卧床休息状态下每日每千克理想体重给予总热量105 kJ~126 kJ，轻度体力劳动126 kJ~146 kJ，中度体力劳动146 kJ~167 kJ，重度体力劳动167 kJ以上，其中碳水化合物占50％~60％，脂肪占20％~25％，蛋白占15％~20%并按三餐配给，糖尿病预防首先开展对糖尿病及其合并症的流行病学调查分析人群中分布及影响因素，开展宣传提高患者自我监护和治疗能力，提高社会对该病的认识和重视。初级预防是改变人群与2型糖尿病有关的环境因素，如过度营养、肥胖、缺乏体力劳动及久坐的生活习惯，以及对该病高危人群的预防和监测，二级预防是早期发现或有效治疗，包括1 a~2 a对高危人群，每3 a对45岁以上人群进行筛查，3级预防是防止或延缓并发症的发生或恶化，减少患者致残和死亡。

　　2　AS的药物治疗

　　2.1　扩血管药　

　　临床最常用的是，硝酸脂类：它扩张冠脉使血流重新分布，增加侧支循环形成，扩张外周静脉减轻心脏耗氧量，扩张外周动脉减轻心脏后负荷，缓解冠脉收缩抑制PC聚集。转换酶抑制剂：抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少使血管扩张，外周阻力下降，心排血量增加，缓解组织缺血缺氧，基础研究也证实本类药物可延缓和逆转心室重构阻止心肌肥厚进一步发展，降低CHF病死率。血管紧张素受体阻断剂可直接阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，疗效同ACEI，可改善心功能，降低CHF患者病死率与再住院率。钙离子阻滞剂通过阻滞Ca+通道，抑制Ca2+内流使血管平滑肌松弛。

　　2.2　抗血小板药阿司匹林　　

　　具有很强的抗PC粘附聚集作用，已成冠心病患者抗PC治疗的重要药物之一，研究发现阿司匹林具有一定的抗AS作用，动物实验证明小剂量阿司匹林能减轻血管炎性反应，抑制斑块进展并增加斑块稳定性。氯比格雷为PC二磷酸腺苷受体拮抗剂，能不可逆地抑制二磷酸腺苷诱发的PC聚集及继发抑制由二磷酸腺苷介导的糖蛋白Ⅱb/ⅢA复合物活性，成为阿司匹林之后临床最主要的抗PC药物，实验证明联用阿司匹林时作用增强。双密达膜抑制腺苷进入PC，使PC内环磷酸腺苷增高，抑制钙离子活性，与阿司匹林合用对PC粘附聚集的抑制有协同作用。

　　2.3　溶栓与抗凝药　　

　　AS患者血管内形成血栓，导致管腔狭窄或阻塞者可用溶栓药治疗，常用药物为尿激酶、链激酶及近年来用于临床的新型溶栓药，alteplase reteplase和tenecteplase，溶栓药常与抗PC药及抗凝药联合应用，常用抗凝药为普通肝素及皮下低分子肝素。

　　3　AS手术介入治疗

　　对AS导致管腔狭窄闭塞的患者采用“再通”“重建”“旁路移植”等介入手术治疗，恢复动脉的供血，“支架植入”是近年来预防术后再狭窄的新的手术方法。但介入手术也必须在抗PC及抗凝治疗基础上进行。

　　4　基因治疗及干细胞移植

　　基因工程及干细胞移植是近年来分子生物学技术应用的结果，应用人血管内皮细胞生长因子(VEGF)基因促进缺血组织内血管生成是近年来一项重要的基因治疗临床试验，采用低密度脂蛋白的受体基因治疗高脂血症也进入了临床试验阶段。干细胞移植治疗心肌梗死的研究也正在紧锣密鼓的进行，它们将为AS危重患者的再生带来希望。综上所述，AS是中老年人常见病、多发病，是致残率、死亡率较高的疾病，是人类生命的第一杀手。实验证明综合预防治疗可减少发病，延缓病程进展，促进斑块消退，减少心脑血管事件的发生。注意起居有常，饮食有节，坚持锻炼及体力活动，避免吸烟饮酒，保持情绪稳定，控制血压，及血脂异常即可有效预防AS的发生，适当选用阿司匹林、硝酸脂类及他汀类降脂药物可减少AS的合并症及病情发展，必要的手术介入治疗可直接使AS斑块消除，血管再通病情改善，更重要的是充分认识AS危害，尽早作好预防工作，防止AS的发生和发展。

　　：

　　［1］张杰，刘赛.血管内皮细胞与AS关系［J］.中国实用内科杂志，2005，25(2)：170.

　　［2］曾昭耆.预防心血管病应从儿童期开始［J］.中华全科医师杂志，2004，3(2)：88.

　　［3］张亨菊.单纯肥胖症对儿童健康危害研究的现状［J］.中华全科医师杂志，2004，3(2)：92.

　　［4］胡大一.降脂药合理应用［S］.21世纪医药新资讯报.

　　［5］王古耀，廖二元，胡品津.内［M］.北京：人民卫生出版社，2002：246.

　　［6］李萍，闫乐京，解涛.急性酒精中毒与卒中(33例分析)［J］.中国实用内科杂志，2001，21(7)：416.

　　丹凤县，陕西 丹凤 726200