与原发血液病相关脑出血临床分析

【关键词】  原发血液病；脑出血；临床分析

　　［摘　要］ 目的：27例与原发血液病相关脑出血的临床特点。方法：对27例与原发血液病相关脑出血病例的临床资料进行回顾性分析。结果：27例与原发血液病相关脑出血病例中白血病(AL)占55%（其中ANLLM3占AL 40%），再生障碍性贫血(AA)占15%，特发性血小板减少性紫癜（ITP）占11%，骨髓增生异常综合征（MDS）占7%，多发性骨髓瘤（MM）占4%，非何杰金氏淋巴瘤（NHL）占4%，血友病占4%。所有病例均伴有神经系统表现、血小板数减少及其他部位出血，其中表现为意识障碍89%，有舌面血疱及眼底出血者各占78%，头颅显示多灶性出血占46%。静态下发病85%。死亡率78%。结论：血液患者密切观察血小板数，凝血指标，仔细观察患者症状体征，有效的血小板输注，可预防脑出血的发生，降低相关死亡率，争取机会进行进一步原发病的。

　　［关键词］ 原发血液病；脑出血；临床分析

　　脑出血的常见病因为高血压动脉硬化、动脉瘤及动静脉畸形等，目前对此已有了深入研究。脑出血为原发血液病，其主要并发症之一，死亡率高。但国内较少报道。本文总结了我院近年来与原发血液病相关脑出血病例27例，做以下临床分析。

　　1　资料与方法

　　1．1　一般资料　　　　　　　　　　　　

　　选择我院1997年至2005年住院确诊为原发血液病并发脑出血病例27例。血液病诊断均符合张之南主编的ㄍ血液病诊断及疗效标准》［1］。脑出血诊断均依据头颅CT结果。其中男10例，女17例，年龄5岁~81岁，平均年龄38岁。白血病(AL)15例，其中ANLLM2 2例，ANLLM3 6例，ANLLM5 2例，CML急变1例，ALL 4例。再生障碍性贫血(AA) 4例，特发性血小板减少性紫癜（ITP）3例，骨髓增生异常综合征（MDS）2例，多发性骨髓瘤（MM）1例，非何杰金氏淋巴瘤（NHL）1例，血友病1例。

　　1．2　临床表现　　　　　　　　　　　　

　　所有病例均有不同程度的神经系统表现。意识障碍24例，表现为意识模糊，嗜睡，昏睡及不同程度的昏迷。头痛12例，呕吐10例，肌力下降15例，言语障碍13例，烦躁2例，黑朦1例，眩晕2例。脑膜刺激征9例，病理征15例。所有病例均伴有其他部位出血，皮肤黏膜、消化道、呼吸道等，其中有舌面血疱20例。平卧位发病23例，活动状态下发病4例。

　　1．3　辅助检查　　　　　　　　　　　　

　　除1例血友病外，所有病例血小板数均小于40×109/L。凝血象异常14例，眼底检查有眼底出血20例。头颅CT结果显示：皮层出血16例，蛛网膜下腔出血3例，硬膜下血肿1例，基底节区出血13例，脑干出血2例，小脑出血2例，其中多灶性出血18例。

　　1．4　治疗　　　　　　　　　　　
　
　　除原发病治疗外，发生脑出血后给予甘露醇，速尿脱水、降颅内压，无禁忌证者加用地塞米松静注，同时输血小板悬液及（或联用）应用静脉丙球。

　　1．5　预后　　　　　　　　　　　　

　　21例死亡，6例存活，死亡率78%，其中因脑疝死亡13例，合并其他部位出血引起呼吸循环衰竭死亡5例，合并严重感染3例。发病至死亡时间最短0.5 d，最长10 d。

　　2　结果

　　本组资料中，AL 55%（其中ANLLM3 占AL 40%）；AA 15%；ITP 11%；MDS 7%；MM 4%；NHL4%；血友病4%。所有病例均伴有神经系统表现、血小板数减少及其他部位出血，其中表现为意识障碍89%，有舌面血疱及眼底出血者各占78%，头颅显示多灶性出血占46%。静态下发病85%。死亡率78%。

　　3　讨论

　　从以上资料分析，与原发血液病相关脑出血具有以下特点：多在静态下发病。临床表现多样性包括意识障碍，头痛，呕吐，肢体活动障碍，言语不清，精神异常，烦躁，黑朦，眩晕等。主要表现为意识障碍，且进入昏迷后病情进行性加重，快，死亡率高。常伴有其他部位出血，尤其是舌面血疱及眼底出血可能高度提示颅内出血。头颅CT表现为弥漫性，小灶性，点片状，多灶性出血多见，出血部位与高血压脑出血不同，无明确血管分布特点。上应用常规脱水降颅压治疗效果不明显，输注血小板悬液或静脉丙球可提高疗效。脑出血的病因，对于高血压动脉硬化性脑出血，持续高血压所致小动脉纤维素样坏死微动脉瘤破裂是重要发病原因。但对于血液病相关脑出血，我们资料显示均不存在高血压，而均存在血小板数减少，另外部分血液病血小板功能也有异常，故血小板数量的改变引起的凝血障碍是造成脑出血的重要原因。支持传统经典观念的看法。其次是凝血因子异常，如血友病、AL。尤其是急性早幼粒细胞白血病(ANLLM3)，其大量早幼粒细胞可释放大量促凝物质及纤溶活性物质，加重凝血功能障碍。与我们资料AL中ANLLM3发生脑出血比例高是一致的。但随着近年来维甲酸的诱导分化治疗，ANLLM3合并脑出血的比例有所减少。对于AL引起脑出血的另一重要原因是白血病细胞浸润血管壁可造成管壁损伤，尤其是高细胞性白血病，白细胞淤滞还可损伤小动脉，小静脉，引起血管通透性增加，血液外渗。同时也可解释头颅CT显示的弥漫性，点片状，多灶性的影像特点。且血液患者多伴有免疫力低下，易合并感染，感染病原体的多糖体抑制凝血也可造成出血。与血液病相关脑出血病情发展快，常规脱水止血治疗效果不显著，考虑与多灶性出血有关，故应在脑出血发生前做好预防。对于高细胞白血病，尽快降低白细胞数，有条件做白细胞单采，无条件者，可先行预化疗，如阿糖孢苷，羟基脲等，减低细胞数，减少其对血管壁的损害，减少脑出血的发生。对于ANLLM3尽可能行诱导分化治疗，而不先使用常规联合化疗方案。对于AA，尤其是急性AA，血小板数低，出血倾向明显者，特别是有舌面血疱后眼底出血者更需提高警惕。有条件行骨髓移植，否则尽快积极行替代治疗，输血小板悬液。对于ITP患者，尽早应用糖皮质激素。Iyori等研究认为ITP若采取积极的措施如大剂量丙种球蛋白的应用，可防止颅内出血的发生［2］。已发生脑出血者，输血小板悬液、血浆，补充血小板及凝血因子，可防止再出血发生。已发生脑出血者应用地塞米松可减轻脑水肿，加强血管壁致密性。对于恶性血液病化疗后骨髓抑制期，积极控制感染，适当应用细胞因子，加强替代治疗可减少脑出血的发生率。有人认为对于意识情况好，出血量小的病例，采用保守治疗，对于意识情况差，出血量教大或保守治疗过程中血肿增大者，采用手术治疗，改善疗效［3］。但我们较少行类似手术治疗，可再做进一步探讨。我们认为血液患者密切观察血小板数，凝血指标，仔细观察患者症状体征，有效的血小板输注，可预防脑出血的发生，降低相关死亡率，争取机会进行进一步原发病的治疗。

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　　［1］张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.第2版.北京：出版社，1998.

　　［2］Iyori H,Bessho F,Ookawa H,et al.Intracranial hemorrhage in children with immune thrombocytopenic purpura［J］.Japanese Study Group on childhood ITP,AnnHematol,2000,79(12):691695.

　　［3］张蕴.与血液病相关颅内出血的诊治分析［J］.浙江创伤外科杂志，2002，7（5）：305.