老年急性心肌梗死临床特点及误诊分析
【关键词】 急性心肌梗死；老年人；中青年人；临床表现特点
［摘 要］ 急性心肌梗死是冠心病最严重的一个类型,威胁着人们的生命。老年人急性心肌梗死与中青年急性心肌梗死在临床表现方面有明显不同。作者通过临床病例，从多方面阐述老年人急性心肌梗死与中青年急性心肌梗死在临床表现特点方面有何不同以及引起误诊原因分析。
［关键词］ 急性心肌梗死；老年人；中青年人；临床表现特点
我们对近4年来收治的36例中青年急性心肌梗死患者(年龄在40岁~59岁)和68例老年急性心肌梗死患者(年龄在60岁~87岁)进行比较总结分析结果表明，老年急性心肌梗死与中青年急性心肌梗死有明显不同的临床表现，其表现特点如下。
1 无痛性的多
往往不能早期诊断，延误。在我们收治的68例老年急性心肌梗死中，45例为无痛性的(占66.2％)，较报告的老年急性心肌梗死无痛性的比率(40％~60％)稍高，这与我们的病例中高龄老人居多有关。年龄越大，神经系统越老化，痛觉障碍越严重，“疼痛报警系统失灵”，所以无痛性的多；此外，因急性心肌梗死引起的心力衰竭、严重心律失常以及多器官衰竭等严重并发症所掩盖，也是造成无痛的重要原因之一。
2 脑循环障碍的多
我们的68例老年急性心肌梗死中有36例 (占52.9％)有不同程度的脑循环障碍表现，如头晕、烦躁、表情淡漠、嗜睡、意识障碍，以至昏迷或发生脑梗死，其中有9例被首先误诊为脑血管病。这是因为老年人尤其是高龄老年人在患有冠状动脉硬化狭窄的同时，多有较严重的脑动脉硬化(心脑血管同源)和狭窄供血不足。因此，当发生急性心肌梗死时，心排血量减少，而导致脑动脉供血不足加重，甚或发生脑梗死，出现急性脑循环障碍的一系列表现。急性心肌梗死合并心力衰竭者发生脑循环障碍的多，症状重，也说明心肌梗死后心排血量越低，脑循环障碍表现越严重。
3 胃肠功能紊乱的多
以上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状为突出表现，常常被误诊为急性胃肠炎。此型占老年心肌梗死的30.0％，这种类型多见于下壁心肌梗死，有可能是由于迷走神经对胃肠道反射性作用的结果。我们的68例老年急性心肌梗死中21例首发胃肠症状，其中18例为下壁心肌梗死。
4 心力衰竭的多
对经验不足的医生往往不易首诊为急性心梗。我们的68例老年急性心肌梗死中有31例(占45.6％)有不同程度的心力衰竭表现。这是因为老年冠心病病程长，多从中年期即开始，心肌广泛缺血、纤维化，以及心肌老化等原因致心脏功能减退、心肌顺应性降低，心脏贮备功能明显下降，在此基础上发生急性心肌梗死，心脏排血量则进一步下降，继而发生心力衰竭，严重者则发生心源性休克。因此，如冠心病患者突然发生心力衰竭，又无其他原因可解释者，应考虑有急性心肌梗死的可能性，应作进一步检查确定。
5 心律失常的多
我们的68例老年急性心肌梗死中有心律失常者58例(占85.3％)，其中以室性早搏(频发、多形、多源、RonT)及短阵室性动过速的最多，这是由于心肌梗死后心电不稳定所引起，易导致心室颤动而猝死，应及时加以控制；其次为房性心律失常，房性早搏虽无严重不良后果，但常导致房性心动过速、心房颤动而引起心力衰竭，房性心律失常的发生机制是左室功能不全和心房缺血或心房梗死所致；老年急性心肌梗死时发生传导阻滞(房室或束支)也不少见，这是因为老年冠心病病程长，常发生传导系统的供血不足，当发生急性心肌梗死后加重，甚至遭到破坏，如前壁心肌梗死时常使束支遭到广泛的破坏而发生二度或二度以上传导阻滞，此时常需应用心脏起搏器，但膈面(下壁)心肌梗死引起的房室传导阻滞通常是由房室结区缺血或迷走神经张力增高所致，预后较好［1］。
6 急性心肌梗死扩展(AMIE)的多
有文献报告在非老年急性心肌梗死组为8.6％，而在老年急性心肌梗死组为21.00％，死亡率高。我们的68例老年急性心肌梗死中有13例(占19.1％)，接近于文献报告。AMIE的诊断标准为：在AMI发病24 h~28 d之间出现下述表现者：AMI 24 h~28 d内(1周内最多)出现临床症状加重，包括心绞痛复发并发症再现或加重。心电图出现Q波加深或R波消失、ST段再度抬高、压低。心肌酶活性水平下降后再度升高。AMIE的存在提醒我们应做好下述几方面工作：对AMI患者必须连续一周的心电图及心肌酶监测；对AMI患者第1周~2周的护理极为重要，诸如饮食、大小便不当、情绪异常、肺部感染等都可使AMIE发生；供氧、供能、减轻心脏负荷等，不应限于几天，而应持续2周以上；一旦发生AMIE，立即按AMI处理。
7 再发性心肌梗死多
我们的68例老年急性心肌梗中有11例(占16.2％)为再发性梗死，即约有1／4的老年急性心肌梗死为再发性梗死，可见老年再发性心肌梗死是比较多见的。但其临床表现与初发性心肌梗死显著不同，可不出现急性心肌梗死典型心电图图形及演变过程，仅表现有ST段的再度抬高及T波改变，QRS或QT波型再度转变为QS型或原Q波加深、加宽等。同时出现并发症多而严重，如泵衰竭、心律失常等。
8 心电图改变不典型的多
8.1 小灶性梗死
老年心肌梗死中小灶性梗死较多，由于此类心肌梗死面积较小，有时仅表现T波倒置，ST段压低，没有典型的Q波及ST段抬高，是易被误诊的原因。有人统计梗死面积大于2 cm者88.7％有心电图改变，而小于2 cm者仅有47.1％有心电图改变。我们的68例老年急性心肌梗死中有16例(占23.5％)为小灶性梗死。
8.2 多次梗死
诊断较为困难，有时心电图和血清心肌酶都无典型改变。在陈旧性梗死的基础上发生了急性梗死，如急性病变在原陈旧性梗死同侧面，原陈旧性梗死部位Q波可加深、ST段抬高、早期T波直立；如急性梗死在陈旧梗死的对侧面，原陈旧性梗死部位Q波消失，可出现小R波，由于QRS向量离开新的梗死区所致，ST段下降，倒置的T波可变为直立，不予注意易误认为心电图好转；新鲜梗死部位出现Q波，ST段抬高，最初T波直立，以后倒置。多次梗死后，新老病变在心电图上的互相影响，往往不能辨认新病变部位，只能看到一些非特异性改变，如电轴、传导情况，T波以及心律变化是出现新的梗死仅有的心电图征象。
8.3 束支传导阻滞
老年冠心病患者左束支阻滞是较常见的，当发生心肌梗死时，则不显示典型心电图图形，易误诊。左束支阻滞时室间隔的除极变成由右向左，背向V1导联正极，所以即使无心肌梗死，V1导联上也常出现QS波形，左室梗死时，其QRS初始向量也不会背离梗死区，故不会出现Q波；又如左前分支阻滞很容易掩盖下壁心肌梗死。我们的68例老年急性心肌梗死中有12例(占17.6％)存在束支传导阻滞。
8.4 心内膜下心肌梗死
老年心肌梗死中心内膜下心肌梗死很多见，我们的68例中有23例(占33.8％)为心内膜下心梗。而心内膜下心肌梗死的心电图主要为STT改变，有时与心肌缺血不易区别，需血清心肌酶检查帮助诊断。上述一些情况说明，老年急性心肌梗死心电图不典型者较为常见，易漏诊或误诊，因此在诊断时应详细观察，综合分析确定诊断，不能单靠心电图不典型而否定诊断，这类情况在临床上并不少见［2］。
9 多器官衰竭的多
老年急性心肌梗死伴发多器官衰竭的很多。我们的68例老年急性心肌梗死中有17例(占25.0％)伴发多器官衰竭，依次为肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、脑功能衰竭、消化功能衰竭以及水、电平衡紊乱、酸碱平衡失调等。老年急性心肌梗死多器官衰竭多，原因是老年人器官老化；且常有一些不同程度的病变存在，当发生急性心肌梗死时，由于心排血量下降，造成组织器官的低灌注，使其功能进一步减退以致衰竭，且还易发生连锁反应。另外，急性心肌梗死时机体的应激反应，也是使已有病变的器官发生序贯性功能不全乃至衰竭的重要原因。
10 死亡率高
有报道急性心肌梗死患者60岁以下者死亡率为10.7％，60岁以上者为38.4％，80岁以上者为50.0％。我们的68例老年急性心肌梗死中死亡18例(占26.5％)，其中80岁以下者6例，80岁以上者12例，而60岁以下者死亡2例。随着我国人口的老龄化，老年急性心肌梗死的发生将会逐渐增加，为此，更好地了解和掌握老年急性心肌梗死的临床特点，有助于提高水平，降低死亡率。
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［1］李坤，张立峰.老年急性心肌梗死诊治进展［J］.新医学，2004，26(3)：3132.
［2］王海信，吕振.老年急性心肌梗死误诊分析［J］.山东医药，1999，18(6)：4344.
