46例肝门附近大肝癌切除体会

【关键词】  肝癌；手术；肝门附近

　　［摘　要］ 目的： 探讨肝门附近大肝癌手术切除的可行性和方法。方法： 回顾分析46例肝门附近大肝癌的临床资料。 结果： 46例手术病人1例因肝功能衰竭死亡，其余均安全度过围手术期，术后随访1 a~5 a，复发27例，复发率60%，1 a、3 a、5 a生存率分别为85%、30%和22%(绝对生存率)。结论：肝门附近大肝癌的手术是首选的治疗方法，技术上是可行的。

　　［关键词］肝癌；手术；肝门附近

　　尽管影像学检查已广泛普及，诊断技术的不断进步使得小肝癌的发现率有所提高，但是直径>5 cm或10 cm的大肝癌或巨大肝癌临床上仍很常见。大肝癌的手术切除是目前公认最有效的治疗方法［1］，而肝门附近的大肝癌由于该处解剖复杂，肿瘤容易侵犯周围血管，技术要求高，风险较大，常常被迫放弃手术切除而改用其它方法进行治疗，效果不佳。本文回顾我院1989年3月至1993年3月手术治疗的肝门附近大肝癌46例，现报告如下：

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　本组46例，男37例，女9例，年龄27岁~66岁，平均为33.6岁。术前AFP阳性29例(63.0%)，AFP平均值71.2 μg/ml。A/G>1者40例，A/G<1者6例，SGPT平均值为34.2 U。血清胆红素均<34 μmol/L(2.0 mg/L)，血清凝血酶原时间在正常范围内32例，超过正常值3 s以上14例，但皆未超过正常值的两倍。

　　1.2　肿瘤情况　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　肿瘤直径5.1 cm~15 cm，平均10.5 cm;肿瘤位于尾状叶2例,Ⅳ段10例,Ⅳ段~Ⅴ段8例,Ⅴ段6例,Ⅶ段10例,Ⅷ段10例。术中见合并肝硬化34例(73.9%)，其中轻度21例(61.7%)，中度10例(29.4%)，重度3例(8.8%)。合并门静脉癌栓11例(主干4例)，胆管癌栓3例。术后标本病理检查：原发性肝细胞癌35例，胆管细胞癌7例，纤维板层细胞癌4例。肿瘤有包膜者33例(72.0%)，无包膜者13例(28.0%)。

　　1.3　手术方式　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　右三叶切除2例，肝中叶切除6例，肝中叶部分切除4例，尾叶肿瘤剔除2例，左半肝切除6例，右半肝切除6例，右半肝次全切除6例，Ⅶ段切除6例，并膈肌部分切除4例，Ⅷ段切除4例。其中肝不规则切除4例。术中第一肝门阻断22例，半肝阻断8例，改良肝门阻断6例，不阻断肝门10例，下腔静脉止血带没有使用过。手术时间2 h~4.3 h，平均为3.4 h。出血量300 ml~1 200 ml，平均650 ml(10例未阻断肝门者平均出血量750 ml)。

　　2　结果

　　46例患者中1例术后第三天死于肝功能衰竭合并上消化道出血，其余均安全度过围手术期，术后SGPT均有一过性增高，最低68 U/L，最高230 U/L，平均为108 U/L，经过处理后均在一周内正常。AFP阳性者19例转阴，另有5例为弱阳性，其余5例手术前后变化不大。术后除1例死亡外，一过性黄疸14例，右侧胸腔积液10例，腹腔积液20例，膈下积液4例，胆漏2例，切口脂肪液化6例，食管胃底静脉出血4例。术后复查B超及CT有肿瘤残留者5例。术后随访1 a~5 a，复发27例，复发率60%，1 a、3 a、5 a生存率分别为85%、30%和22%(绝对生存率)。

　　3　讨论

　　1891年Lucke成功切除1例肝脏恶性肿瘤，1952年Lortat Jacob用解剖肝门技术行大肝癌规则肝切除。肝癌外科经历了巨大的跨越。我国肝癌外科也经历了大肝癌规则切除、小肝癌局部切除、局部切除加综合等不同阶段。目前外科手术切除肿瘤仍是治疗肝癌最有效的方法。根治性部分切除、大肝癌二期切除、复发性肝癌再切除、Ⅰ段、Ⅷ段切除、合并癌栓、脾亢、门脉高压的处理以及综合治疗，进一步改善了肝癌病人的生存率［2，3］。对于肝门附近大肝癌切除的关键问题在于术前正确评估肝脏的储备功能，术中有效的控制出血及尽可能缩短肝脏缺血时间。术前的评估除了病人的一般情况包括心、肺、肾功能以及有无糖尿病等严重内科疾病，主要还是肝功能的情况，对肝功进行分级,评估剩余肝组织能否在术后得到代偿。我们认为Child分级简便、可靠、容易掌握，而且与手术预后密切相关。如果肝功能为Child A级病人基本上可以较好地耐受手术，本组病人40例Child A级无一例出现术后肝功能衰竭或死亡。Child B级应该慎重，术后有可能发生肝功能衰竭，本组中1例病人于术后第3天因肝功能衰竭合并消化道出血而死亡。Child C期者绝对是手术禁忌症。在年龄、Child分级、肝硬化、术中出血量、肝门阻断时间和肿瘤大小六项指标中，决定术后并发症的独立危险因素只有是术中的出血量，而肿瘤的大小乃是次要因素。临床上，我们经常可以见到，一部分大肝癌往往呈膨胀性生长，具有完整的假包膜，侵袭性较小，癌细胞分化较好，有的为纤维板层癌，此类病人往往预后较好。大肝癌尤其是孤立性大肝癌除非出现肝内播散或肝门部压迫，其肝硬化程度往往较轻，肝功能代偿性良好。而且，肿块越大，切除的正常肝组织反而越小，术后剩余肝代偿越好。对可切除性肝癌术前是否行肝动脉插管化疗栓塞(TACE)的认识已经达成共识［4］。术前TACE仅能使得10%的病人获得二期手术机会，但对可以切除的病人加重了肝功能损害，延误了手术时机，增加了病人负担。更重要的是TACE所造成的肝脏缺血坏死可以导致肝脏组织结构的破坏，部分存活的肝癌细胞发生变异而处于高增殖状态，侵袭性增强，从而有利于肿瘤细胞的肝内播散和肝外(肺)的转移。近年来，国外对大肝癌行不规则切除的病例明显增多。但并没有增加死亡率和并发症，而患者的生存率却明显延长［5］。笔者认为由于我国肝癌患者80%以上合并有肝硬化，术式的选择上最好倾向于不规则切除。马曾辰等［6］推荐的“左规右不规”原则，我们认为比较切实可行。“左规”指左叶肝癌以规则性切除为主，“右不规”指右叶肝癌多以不规则切除方案。对于大肝癌无合并有肝硬化者，左、右叶肝癌均可作肝叶切除，而对于有明显肝硬化者，多采用不规则切除。对肝门附近的大肝癌可以紧靠肿瘤边缘切除，以免损伤大血管，引起大出血。做右半肝切除时应特别注意右肾上腺血管，肝裸区及尾状叶癌时应注意肝短静脉以及Ⅷ段的第二肝门。对于肝创面的处理一般不主张做大块的褥式缝合，强行缝合可能造成肝叶严重扭曲，影响肝组织的血运，最突出的是压迫肝静脉影响血液回流而造成肝组织水肿，后果十分严重［7］。另外，肝叶严重扭曲还将影响肝管胆汁的引流。我院肝癌的手术切除和围手术期的处理技术较前几年已有明显进步，笔者认为只要术前仔细地选择病例，准确判断肝脏的储备功能，术中有效地控制出血，肝门部大肝癌的切除是安全可行的。

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　　［1］Lee NH,Chau GY,Lui WY,et al.Surgical treat ment and outcome in patients with a hepatocellular carcinoma greater than 10cm in diameter［Ｊ］. Br J Surg,1998,85(12):1654.

　　［2］Wu MC.Clinical advances in primary liver cancer in China［J］.Hepatogastroenterology,2001,48:2932.

　　［3］Franco D,Usatoff  V. Resection of hepatocellular carcinoma［J］. Hepatogastroenterology, 2001,48:3336.

　　［4］Poon RTP,Fan ST, Wong J. Risk factors,prevention,and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma［Ｊ］.Ann Surg,2000,232:1024.

　　［5］L Kai I,Yamaoka Y,Yamamoto Y,et al.Surgical intervention for patients with stage IVA hepatocellular carcinoma without lymphnode metastasis: proposal as a standard therapy［J］.Ann Surg,1998,227(6):433439.

　　［6］马曾辰,汤钊猷,余业勤,等.原发性肝癌切除术后长期生存113例报告［J］.中华普通外科杂志，2001,16(1):4850.

　　［7］郑志刚,黄晓曦,张丹嗣.肝切除术中肝创面处理方法及应用［J］.福建医药杂志,2002,24(4)：52.