探讨四肢关节结核临床特点及影像表现特征

【关键词】  四肢关节结核；临床特点；影像表现特征

　　［摘要］ 目的：探讨四肢关节结核临床特点及影像表现特征。方法：回顾性分析25例四肢关节结核，有完整临床资料及影像检查，部分经手术病理证实，部分经临床观察。结果：发病部位以髋关节多见，共11例，其次膝关节9例，其他腕关节4例，踝关节1例。影像表现，四肢关节结核根据病理分型为滑膜型及骨型，滑膜型多见，25例中有14例为滑膜型，11例为骨型。结论：四肢关节结核影像表现能很好结合临床特点，可以明显提高诊断率。

　　［关键词］ 四肢关节结核；临床特点；影像表现特征

　　收集我院2000年5月至2005年8月间经临床治疗及手术病理证实的四肢关节结核25例，总结探讨四肢关节结核的临床特点及影像表现特征，旨在提高对四肢关节结核的临床特点和影像表现特征的认识，提高诊断水平。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　　　　　　　　　　　　

　　25例中男12例，女13例，年龄3岁~74岁，平均年龄25.8岁，青少年多见［1］，3岁～25岁16例占64％。发病部位：髋关节11例，其中左侧髋关节8例，右侧髋关节3例；膝关节9例，其中右膝关节多见，占6例，左膝关节3例；腕关节4例；踝关节1例。临床特点：起病缓慢，病程长，1个月～8 a不等，其中1个月~6个月5例，6个月~1 a5例，1 a以上~8 a 15例。局部症状、体征明显，关节肿胀，周围肌肉萎缩，关节活动障碍，疼痛较轻，1例伴有瘘管。髋关节结核易伴发关节脱位。11例髋关节结核5例并发脱位，均为左髋关节。全身症状不明显。没有结核盗汗、低热病例，3例并发肺结核。

　　1.2　检查方法　　　　　　　　　　　　

　　25例均行X线平片正侧位检查。其中5例行CT平扫加增强扫描。CT采用西门子4排螺旋CT，层厚、层距各为5 mm，行横断扫描，摄取骨窗（WW1600、WL300）及软组织窗（WW250、WL40）照片。

　　2　结果

　　X线平片表现：关节囊肿胀，周围骨质疏松，肌肉萎缩，关节间隙变窄20例，骨型关节结核关节间隙11例全部变窄，滑膜型关节结核9例关节间隙变窄，5例关节间隙保持正常。5例并发关节脱位，均为髋关节骨型关节结核。骨质破坏特点：局限，骨型关节结核表现骨骺、干骺端骨质破坏，滑膜型关节结核9例表现关节面骨端或骨骺边缘部骨质破坏、局限性缺损（见图1、图2），5例未见骨质破坏，5例晚期关节结核并发轻度骨质增生，CT表现：关节囊肿胀，增强见轻度强化，内可见关节腔积液，肿胀范围较平片观察清楚，骨质破坏情况观察清楚（见图3、图4）。本组平片有4例误诊为化脓性关节炎，CT全部诊断正确。

　　3　讨论

　　3.1　四肢关节结核病理　　　　　　　　　　　　

　　骨与关节结核在临床上，骨结核少见，关节结核多见。病理上结核感染是血行播散的结果，结核感染从关节的滑膜或邻近的骨骺、干骺端开始，骨骺、干骺端结核感染主要是向关节方向蔓延，引起关节结核［4］，骨结核少见，所以关节结核从病理上分为滑膜型结核及骨型结核。滑膜型结核开始时关节滑膜结核感染充血、肿胀、渗液增生，形成结核性肉芽肿、干酪性坏死［2］，而后出现关节面边缘部软骨破坏，致骨性关节面及其下方骨质破坏，此型临床上稍多见，本组病例25例中滑膜型结核14例。骨型结核感染开始发生骨骺、干骺端，形成结核性脓肿，而后侵及邻近关节，因为关节软骨及骨骺软骨板对结核感染无阻挡作用，因此骨骺、干骺端结核感染病变很容易破坏软骨侵及关节，此型本组病例占11例。四肢关节结核以髋关节多见［3］，其次膝关节，上肢关节以腕关节多见，与报道相符。

　　3.2　四肢关节结核临床特点　　　　　　　　　　　

　　四肢关节结核大多是慢性病，起病缓慢，病程长。好发于青少年，以关节局部症状、体征明显，表现为关节肿胀。因为废用，关节活动障碍，关节周围肌肉萎缩，疼痛较轻，全身症状多不明显，大关节如髋关节结核由于负重易发生关节脱位，关节脱位临床上表现跛行。

　　3.3　影像表现特点　　　　　　　　　　　　

　　平片表现：关节软组织肿胀，周围骨质疏松、肌肉萎缩，关节间隙情况：11例骨型关节结核的关节间隙均变窄，滑膜型结核9例有关节间隙变窄，5例关节间隙保持正常，关节结核可以很长时间不发生关节软骨及骨质破坏，这是关节结核的一大特点［5］。骨质破坏情况：滑膜型结核骨质破坏从关节面边缘部非承重部开始，骨质破坏局限，14例滑膜型结核有9例出现骨质破坏。骨型结核11例均出现骨质破坏，表现骨骺、干骺端破坏。关节脱位均为髋关节，髋关节结核容易并发关节脱位也是关节结核的特点。有5例表现轻度骨质增生。CT表现：5例行CT检查，3例膝关节滑模型结核，2例髋关节骨型结核，表现与X线平片相比，能提供更多的信息。关节囊肿胀，增强可见轻度强化，可见结核干酪坏死，表现无强化局限性低密度灶，侵犯范围观察比X线平片优越，周围肌肉萎缩，骨质破坏观察清楚。

　　3.4　四肢关节结核鉴别诊断，主要与化脓性关节炎及类风湿性关节炎鉴别。

　　3.4.1　化脓性关节炎　　　　　　　　　　　　

　　化脓性关节炎临床特点起病急，全身症状、体征明显、高热、寒战、局部症状关节肿胀、疼痛明显，无周围肌肉萎缩，影像表现：关节肿胀，关节间隙变窄迅速，骨质破坏在关节面的承重部位明显，无周围骨质疏松即进入萎缩征象。化脓性关节炎临床表现急，影像表现与关节结核都有很大区别。本组病例X线平片有4例误诊为化脓性关节炎，主要是没有全面分析的结果。

　　3.4.2　类风湿性关节炎　　　　　　　　　　　　

　　类风湿性关节炎临床表现，多见四肢小关节，如掌指关节、腕关节，往往为双侧性发病，对称性，影像表现关节软组织梭形肿胀，关节间隙变窄，软骨下小囊状骨缺损。类风湿性关节炎从临床及影像表现与关节结核还是有一定区别，不易造成误诊。四肢关节结核是常见病，临床表现有一定特点，影像表现也有一定特征。两者如能综合分析，将有助于提高对四肢关节结核的诊断率。

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　　［1］李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1981：233236.

　　［2］刘子君.骨关节病［M］.北京：人民卫生出版社，1992：91.

　　［3］徐爱德.骨关节疾病影像学图鉴［M］.济南：东技术出版社，2002：92.

　　［4］曹来宾.骨与关节X线诊断学［M］.济南：山东科学技术出版社，1981：288289.

　　［5］上海第一医学院.X线诊断学［M］.上海：上海科学技术出版社，1982：420430.