全膝关节置换术围手术期护理
【关键词】 全膝置换；护理；膝关节
［摘要］ 人工全膝置换术是一种疗效十分确切的手术。了对35例全膝关节置换术患者的护理，主要内容是：做好术前准备及心理护理，调整心理状态以适应手术，指导功能锻炼为术后锻炼打下良好的基础；术后注意生命体征的观察，做好患肢的护理，采取正确有效的措施减轻疼痛、高热等不适，帮助患者进行正确有效的功能锻炼。结果：35例患者术后3 d~5 d均开始下床活动，所有患肢都获得屈膝90°以上的关节活动度。结论：严格而细致的围手术期护理才能确保手术成功以及膝关节的功能恢复。
［关键词］ 全膝置换；护理；膝关节
骨性关节炎是以关节软骨退行性变为主的疾患，其显著的症状是膝关节疼痛，并伴有不同程度的功能障碍。其发生与年龄、肥胖、关节损伤、遗传史等有关，严重影响了患者的生活质量。人工全膝置换术是一种疗效十分确切的手术，术后优良率大于90%［1］，通过有效的手术及良好的围手术期的护理，可明显缓解关节的疼痛、矫正关节畸形，改善患膝功能状态、提高患者的生活质量。
1 临床资料
我院2002年2月至2005年3月开展全膝关节置换35例42膝，其中男性5例，女性30例，年龄42岁~84岁，平均年龄65岁，膝关节骨关节炎34例，股骨下段骨巨细胞瘤1例，左膝关节16例，右膝关节12例，双膝关节7例，术后3 d~5 d均开始下床活动，平均住院21 d。
2 术前护理
2．1 心理护理
良好的心理状态是保证手术成功的前提。全膝置换患者大多为老年人，由于膝关节长期疼痛、功能障碍、对手术治疗的认识不足以及对环境适应能力差，常会出现以下几种态度。一种是焦虑、恐惧、孤独，针对这种心理状态，我们主动热情的接待、亲切的介绍病房环境，帮助患者建立良好的病友关系，耐心倾听患者的诉说，鼓励家属多探视。另一种是对手术期望过高，盲目乐观的认为术后膝关节功能可以立即恢复，对这种心理状态，我们通过图解，健康处方向患者讲述治疗过程及康复锻炼方法，使患者认识到只有通过有效的功能锻炼才能提高手术效果。第三种是患者对手术持怀疑态度，针对这种心理状态，我们主动向患者及家属讲解手术的必要性，介绍本科的技术力量，对该疾病的诊疗水平及特点。介绍患者与同类手术患者交谈，了解诊治效果，消除顾虑使患者有充分的心理准备迎接手术。
2．2 功能锻炼的指导
术前锻炼的目的是让患者了解康复的程序，掌握锻炼方法，为术后的功能锻炼打下良好的基础。首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩，要求股四头肌每次收缩保持5 s~10 s，每10次为一组，每天完成5组~10组。患肢直腿抬高锻炼，要求足背背屈，膝关节伸直，直腿抬高，维持10 s，每10次为一组，每日完成4组~5组。此外，还应教会患者使用拐杖，为术后执杖行走作准备。
2．3 常规术前准备
协同医生对患者进行全面检查，了解患者手术耐受性。指导患者深呼吸、咳嗽及扩胸运动以锻炼肺功能。合理调配饮食，加强营养，提高机体抵抗力。训练床上大小便，正确抬臀以防压疮。术前1 d常规备皮、备血、预防性应用抗生素。
3 术后护理
3．1 生命体征的观察
术后回病房后，给予持续多功能心电监护，严密观察生命体征变化，警惕出血量过多，血容量不足等表现，生命体征平稳后可撤离心电监护。
3．2 患肢的护理
术后密切观察患肢的血液循环、皮肤温度、颜色、感觉等，以防止出现下肢血液循环障碍或神经受损的情况。指导患者保持患肢伸直位，避免术后疼痛性关节屈曲挛缩，丢失伸直角度。
3．3 体温的监测
术后每6 h测体温一次。患者在术后1 d~3 d可出现不同程度的发热，体温多在37.5 ℃~38.5 ℃（腋），一周内可恢复正常。如体温持续在39.5 ℃（腋）以上，应注意观察有无感染征象，遵医嘱检查血常规白细胞计数，正确使用抗生素，积极采取有效的物理降温措施，如温水擦浴、应用冰袋、多饮水等方法以促进体温的恢复。
3．4 疼痛的护理
疼痛可引起内分泌紊乱，分解代谢增加，消化能力下降，食欲减退，影响睡眠。疼痛剧烈时可出现恐惧心理，惧怕活动，拒绝功能锻炼。为了患者早日康复，我们应做好疼痛护理。术后常规放置镇痛泵2 d~3 d,镇痛泵撤离后给于西乐葆、莫比可、散利痛等口服止痛药，指导患者听轻、阅读、看电视等方法转移注意力。同时应为患者创造安全舒适的环境，关心、理解患者，与患者讨论疼痛，提高对疼痛的认识，使之以平静、轻松、积极的态度对待疼痛。
3．5 指导功能锻炼
早期功能锻炼，可促进肢体功能恢复。锻炼时应遵循个性化原则，训练量由小到大，循序渐进，以不引起患肢不适为宜。
3．5．1 术后第1周
术后24 h，患肢股四头肌及小腿前后肌群静力性收缩，每次保持10 s，每10次为一组，每天10组。踝泵运动，踝关节的背伸、屈及环绕，每15次为一组，每天4组。通过股四头肌和小腿肌群的静力性舒缩及踝泵运动，可促进静脉血液回流，防止下肢深静脉血栓形成，这对于全膝置换术后是非常重要的。术后第2天，应用持续被动运动(Continuous passive motion,CPM)机给予患肢被动伸曲运动，起始角度范围为伸0°，屈30°，每天2次，每次30 min，逐次增加5°~10°，在一周内尽量达到屈膝90°。在术后第3天至第5天时鼓励患者下地，借助助行器先练习站立，适应后再行走。
3．5．2 术后第2周
加强患肢肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围，CPM机使用角度增加至90°~120°。鼓励患者下床，扶拐行走，并将肢体重心逐渐向患肢过渡。并在床上做直腿抬高运动，每次滞空时间约10 s，每天不少于50次，以增强股四头肌肌力，增强下肢稳定性。
3．5．3 术后第3周
继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重运动。训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。利用拐杖练习行走，逐渐脱离拐杖。
4 小结
人工全膝置换术有较大的手术创伤。充分的术前准备，严格细致的术后观察，正确有效的功能锻炼才能确保手术成功以及膝关节的功能恢复。本组35例42膝均未发生切口感染、下肢深静脉血栓形成，所有患肢都获得屈膝90°以上的关节活动度，均步行出院。
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［1］王亦璁.膝关节外科基础和临床［M］.北京：人民卫生出版社，1999.
