临床化学室内质量控制的具体实践

【关键词】  临床化学；室内质量控制；评价

　　［摘　要］ 临床化学室内质量控制是临床化学实验室内为达到质量要求的操作技术和活动，室内质控的目的在于监测过程，以评价检验结果是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中导致不满意的原因，保证每个样本测定结果的可靠性。建立一整套完善的室内质控措施，取决于理论上的指导及长期的实际操作。

　　［关键词］ 临床化学；室内质量控制；评价

　　室内质量控制（简称：室内质控）是实验室内为达到质量要求的操作技术和活动。在医学实验室，室内质控的目的在于监测过程，以评价检验结果是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中导致不满意的原因。关于室内质控的文件有美国CLIA’88、IFCC临床化学质量控制批准推荐指南，ISO 15189及我国卫生部临床实验室（定量测定）室内质量控制工作指南等，内容繁多，许多技术人员看了不少文件，理论了解了不少但实际操作起来却仍是头绪不清，存在诸多问题，我们将多年进行室内质控的经验，成为连贯性强的操作程序，以指导基层的质量控制。

　　1　制定本实验室

　　室内质控的一系列文件实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件（SOP）做保障，质控操作过程中的每一操作步骤如所使用的仪器维护保养、操作规程，试剂的保存、配制、质量监测，校准品的种类和规格、校准和校准验证的方法、质控品的种类和规格、质控负责人职责，室内质控规则和失控限，失控原因分析和处理等均需制成SOP供有关人员查阅和定期检查使用，质控人员的操作必须严格规范于文件规定。

　　2　人员培训

　　目前很多医院不断采取各种措施以促进实验室的优质服务，室内质控成为了实验室首先必须解决的技术性问题［1，2］，因此，每个实验人员在质控实践中不断培训提高。在开展质量控制前一定要强调人员培训，每个工作人员尤其是质控人员应强化室内质控的理论认识，对质量控制的重要性及基础知识、一般作图方法等有充分的了解。并在质量控制工作过程中，采用多种方法逐步提高，使大家通过质量控制图形的分析，及时发现工作中的问题并于失控后有迅速查找原因的能力。大中型医院的检验任务是非常繁重的，科室应进行人员合理安排，尽量挤出时间让质控人员“从容不迫”地开展每天的质控工作，这样才能保证质控的效果。

　　3　校准和校准验证

　　开始质控之前必须进行校准，首先要明确校准是一个测试和调整仪器、试剂盒或者检验系统以提供检验反应和所测物质之间的已知关系的过程。若检验系统的仪器、试剂、校准品相配套通常可以轻易的得到较好的校准结果，若仪器、试剂不配套（非原装试剂），则在选择分析试剂的基础上选用其方法可溯源到方法和/或参考物质的校准品［3］，如校准品不具有溯源性也应得到多数实验室公认具有较好的校准效果，如无参其他实验室的参考意见，就需多种校准品逐一校准后观察效果以决定取舍。具有溯源性的校准品因为不同的参考方法而获得不同的定值，某一定值只能适用于在实验室采用的相同实验方法的校准，尽量不要使用未注明定值实验方法的校准品。日常工作中控制结果出现异常趋势或者超出接受限采取一般性措施后仍无法纠错、仪器大的维修，试剂更换时应重新校准，还要对不同的分析项目根据其特性确立各自的校准频度。校准验证是按检验标本方式对校准品进行分析来检查并证实仪器，试剂盒或者检验系统的检验结果，在规定的报告范围内保持稳定。进行校准验证应将校准品按未知浓度标本的方式在仪器上测定，以确定测得结果是否与校准物浓度值相同或接近，校准验证结果高于校准品定值说明存在测定偏高的误差，校准验证结果低于校准品定值说明存在测定偏低的误差，要分析其原因。目前尚无有关部门提出校准验证达到什么程度才算是足够的，需要每个实验室在质控实践中去确定每一种校准物质的校准验证接受限。有实验室采用1/4校准物浓度值作为接受限实践效果不错。校准验证一旦被接受说明校准的结果亦被接受。

　　4　质控品测定

　　不同厂家的冻干质控品和/或液体质控品稳定性不一致，无论选用那种均应满足稳定性好，基质效应小的要求。由于每批质控血清要用于长期的质控操作，因此每次购买质控血清必须有足够的数量并能保证其使用期内的有效性。使用定值质控血清其方法应溯源到方法和/或参考物质，所采用的靶值也只能用于控制相应的实验方法。若质控血清不具备溯源性则应选择一种多数实验室公认具有较好质控效果的进行购买。一个具有较好实践经验的实验室最好使用未定值的液体质控血清，因为一般认为采用未定值的质控血清进行室内控制更为，而液体质控血清稳定性较冻干质控血清好［4］，液体生化质控品无需复溶，只要满足-15 ℃～-20 ℃保存条件，那么在有效期内其成分稳定［5］，而且有效克服复溶带来的瓶间差［6］。实验室应以现行实验程序和已知参数的物质一起给质控血清（包括定值、未定值质控血清）定值，为确定质控血清的靶值（）和标准差（s），可将新的未定值质控血清与当前使用的质控品一起测定，根据20次获得的质控测定结果出、s，做为暂定靶值和暂定标准差，以此值制作下1个月室内质控图进行质控，1个月结束后将该月在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积和s，以此作为再下1个月质控的和s，重复以上操作，连续3个月~5个月最后累积出此种质控品有效期内的常用和s。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目则需不断调整其和s。如当前使用的质控品已用尽或超过有效期或质控效果较差则可按以下程序操作：对实验系统进行重新校准，立即对新的质控血清进行测定，按测定结果暂作靶值，以各项目的TEa（总允许误差，参考CLIA’88）作为设定不同项目控制限的依据，具体可用1/4TEa暂作s。接下来以连续测定20次的质控结果计算出和s，制作下一个月室内质控图进行室内质控，重复3个月~5个月最后累积出此种质控品的常用和s。实际进行质控品测定时通常会用到几个批号的试剂，这样测出的一个综合的和s就能适用于各种不同批号的试剂。实验室应选用两种以上不同浓度的质控血清同时进行测定，这样将显著降低“第二类误差”（即当时存在错误时未能警告）的危险，还可测量出漂移和交叉污染的能力。两种浓度的质控血清选择应考虑浓度为医学决定水平，上限和下限（其目的判断患者标本的分析结果在整个医学决定水平范围内失控或在控），但也要考虑仪器测定线性的上、下限。质控血清使用时要避免复溶时加量不准确（仅限于冻干质控血清），混匀不均，其他物质污染、放置时间长以致失效等导致含量变异对结果的影响。

　　5　质控图和控制规则

　　有经验的分析人员一般通过观测质控图就能识别简单的分析问题，经验不足的分析人员可能在解释质控数据上需要更多的指导。因此，规定判断分析批质控状态的特殊准则是必不可少的。质控规则（Control Rule）是解释质控数据和作出质控状态判断的决策标准，当质控测定值超过质控规则所规定的质控限时，则判断该分析批为失控。应用LeveyJennings质控图进行临床化学室内质控,已为临床检验人员所熟知，建立LeveyJennings控制图，可利用电脑Microsoft EXCel表格制作软件绘制，实现化管理的实验室其信息系统可自动采集质控数据，并将仪器的质控测定结果显示于控制图上，曲线一目了然，配合设定的控制规则显示质控结果处于在控、警告或失控。但是，由于LeveyJennings质控图仅使用单一质控规则，显得较为粗糙，往往不能满足更高的质控要求，在此基础上可使用高、低两个不同浓度水平的质控物，采用westgard多规则控制方法（13 s/22 s/R4 s/41 s/10控制方法）［7～9］，则假失控和假告警概率降低，可提高误差的检出率［10］，操作人员根据控制方法辨别系统误差和/或随机误差并采取相应的措施予以改正。Westgard多规则通常有六个质控规则，即12 s，13 s，22 s，R4 s，41 s，10X质控规则，其中12S规则作为警告规则，启动其他的质控规则需借助于数据的快速判断。根据不同质控工作的具体要求，实际采用的多规则本身并非严格的一成不变，而是可多可少，并可以不同方式进行组合。采用westgard多规则控制方法需以计算机技术及商品化的质控软件一同工作，使用多台生化分析仪进行日常工作的实验室应以其中一台仪器为参照系统，建立同一室内质控系统，并必须在此工作模式下按照NCCLEP9A文件推荐的方法进行患者标本的比对分析，评估不同分析仪分析结果之间的偏差关系。

　　6　失控后处理

　　如质控结果失控则可按以下步骤解决：立即重测同一质控品：此步主要用以查明人为误差，也可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）；新开一瓶质控品，重新测定失控项目：主要查明质控品是否过期或变质；新开一批质控品，重测失控项目：主要查明前一批次质控品是否有问题；进行仪器维护后在测失控项目：可排除仪器问题引起的失控；重新校准，重测失控项目：用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因；经以上步骤处理后结果仍失控，那可能是仪器和试剂的原因，只有请求专家和试剂、仪器厂商技术支援。理论上当质控结果失控时按照上述方法处理无疑是正确的。但我们也要提醒，使用多规则质控已使假失控概率大为减少，而且由于使用了两个不同浓度的质控物已经大大减少了质控物本身存在问题的程度，检查测定方法是非常必要的。实验室的工作人员如果能在室内质控实践工作中对质控采取全程质控，对每一环节都予详细记录，熟悉仪器的性能，掌握试剂的特性，在工作中就能减少失控的机率，及时找出失控的原因，采取相应的措施处理，保证检测的质量。

　　参考：

　　［1］王治国，王薇，李小鹏，等.临床实验室定量检测项目应选择自己的室内质控方法［J］.医学检验杂志，2004，5（5）：474475.

　　［2］申子瑜.我国临床实验室质量管理的基本要求［J］.中华检验医学杂志，2003，26（11）：700701.

　　［3］焦连亭.我国生化分析仪临床应用中应注意的若干问题［J］.中华检验医学杂志，2005，28（5）：472474.

　　［4］罗浔阳，张葵，顾兴煜，等.生化液体质控品与冻干质控品的应用比较［J］.临床检验杂志，2004，22（5）：388.
　
　　［5］Williams G，Young DS，Stein MR，et al.Biological and analytic conponents of variation in longterm studies of constituents in normal Subjects［J］.Clin chem，1970，16(12):10161021.

　　［6］Westgard JO，Burnett RW.Precision requirements for cost effective operation of analytical processes［J］.Clin chem，1990，36(9):16291632.

　　［7］刘保廷，雷桂华.应用LeveyJennings质控图结合Westgard多规则进行临床化学室内质控［J］.检验医学杂志，2004，19（6）：4344.

　　［8］杨振华.临床实验质量管理［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2003：6263.

　　［9］秦晓光.室内质控的主要工具质量控制图［J］.中华检验医学杂志，2003，26（11）：710712.

　　［10］石柯.违背Westgard质控规则的实验观察［J］.中国现代医学杂志，2004 ，14（11）：117118.