非药物干预对脂代谢紊乱的效果

【关键词】  非药物干预；脂代谢紊乱；效果

　　［关键词］ 非药物干预；脂代谢紊乱；效果　　

　　Nonmedicine Intervention Effect to Fat Metabolism Mess

　　心血管疾病是全球的第一死因，每年都有将近1 700万人死亡［1］。就世界范围来说，心血管疾病是威胁人类健康的主要疾病之一，每年全世界都有数千万的人死于心血管疾病。动脉粥样硬化(AS)则是这些疾病的基本病理改变，AS的危险性增加造成了心血管疾病的发生率增加。流行病学和基础研究证明AS和冠心病是多因素引起的疾病，各危险因素对冠心病事件的发生既有独立的影响，有些又有交互和叠加的作用。血脂代谢紊乱是形成AS和冠心病的一个最重要的因素。原发性和继发性高脂血症均可引起和加重AS的发生和进展，血脂主要包括胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC），胆固醇特别是LDLC是AS发生的重要危险因素［2］，是冠状动脉疾病致病性危险因素，积极降低LDLC能显著减少冠心病的致残率和致死率。自20世纪90年代以来的一系列大型临床实验已经证明了降低胆固醇和LDLC在冠心病防治中的重要地位。其中血胆固醇每降低1%，冠心病事件发生的危险性相应的降低2%，血胆固醇每下降10%，冠心病死亡率降低13%～14%［3］。近年的研究表明TG和HDLC也是AS及冠心病独立的危险因素。HDLC的水平与冠心病发病成负相关，其血清浓度低下是冠心病的重要危险因素，而HDLC增高（＞1.55 mmol/L）被认为是冠心病的“负”危险因素。随着我国的快速发展，人民生活水平的提高，我国饮食结构也有了很大的改变，但是由于缺乏健康的知识指导，大多存在着不良生活方式的影响。研究表明，我国近年来高脂血症的患病率呈上升趋势，与高脂、高胆固醇、高糖等不合理的饮食和缺乏运动等不良生活方式密切相关［4］。生活方式的改变可以一定程度上降低血胆固醇水平和调节其他脂质成分的代谢，从而改善脂质紊乱，达到一定的改善高脂血症的目的，还可以减少降脂药物的使用量，最大程度的发挥药物的效果，对冠心病的一级和二级预防起到有益的作用。因此，生活方式的改变仍然是一项基本的临床措施，主要包括健康饮食，锻炼，戒烟，控制体重等。本文综述主要的非药物措施，探讨高脂血症患者非药物综合干预。

　　1　合理膳食

　　饮食会对包括胆固醇在内的血脂水平产生影响，合理饮食是治疗高脂血症的基础。高脂血症的患者进行药物治疗之前都应先进行饮食疗法。即使应用降脂药物干预，也不应放松合理的膳食措施。总的原则是减少饱和脂肪酸的摄入和胆固醇的摄入，选择能加强降低LDLC的食物如植物固醇和可溶性纤维。目前研究已经表明［5］我国肉类、蛋类及糕点类食物的平均摄入量与血清TG呈正相关。建立适合我国国情、合理的膳食结构,和与之配套的食品生产和加工产品,加强系统的、个体的、量化的饮食指导是我们面临的十分紧迫的而艰巨的任务。

　　1.1　碳水化合物　　　　　　　　　　　　

　　在体重不减少的情况下，碳水化合物的摄入大于总热量的60%，会导致TG的升高和HDLC的降低。如果多摄取高纤维膳食（粗粮），少摄入单糖、双糖（如葡萄糖，果糖，蔗糖等），升高TG和降低HDLC的作用会降低。同时高纤维膳食还会降低心血管的危险。

　　1.2　脂肪酸　　　　　　　　　　　　

　　是影响血脂水平的主要因素。其中饱和脂肪酸会导致胆固醇和LDLC水平的升高，但是一般认为碳原子少于12，大于或等于18的饱和脂肪酸对血胆固醇的水平无显著影响。多不饱和脂肪酸大多会对血脂的代谢产生有利的影响。目前研究较多的ω3脂肪酸，系多聚不饱和脂肪酸，由寒冷地区的水生浮游植物合成，以此为生的深海鱼内脏含量最高，主要成分以二十碳五烯酸（EPA）和二十碳六烯酸（DHA）为多，通常植物油中含的亚麻酸在体内可转变成EPA和DHA，有同样的生物效应。ω3脂肪酸已知可以减少TG水平和提高HDLC水平［6］。Harris［7］等对72项研究，超过1 700例受试者每天补充1 g~7 g，ω3脂肪酸至少2周，分析发现对TG＜177 mg/dl受试者ω3脂肪酸组HDLC较安慰剂组明显升高，比基线水平大约提高了5个百分点。每日补充3 g~4 g高剂量ω脂肪酸可以减少高甘油三酯患者甘油三酯的水平。一些研究用长链ω3脂肪酸（EPA，DHA或鱼油）850 mg/d至2.9 g/d进行补充，证实冠心病患者增加ω脂肪酸的摄入可获益。GISSI研究3.5 a的随访结果显示每天摄入850 mg ω脂肪酸，减少冠心患者总死亡率达20%，猝死发生率45%［8］。

　　1.3　纤维素　　　　　　　　　　　

　　被认为会对胆固醇水平的下降起到一定的作用。根据多项研究Meta分析结果显示可溶性纤维每增加1 g，LDLC平均下降2.2 mg/dl。其原理在于吸收大量的胆汁酸，阻止进入血液，并增加排泄，从而增加了胆固醇到胆酸的转换率，起到降低胆固醇的作用。

　　1.4　植物固醇　　　　　　　　　　　　

　　其分子结构与胆固醇相似，可以竞争性抑制肠内胆固醇酯的水解，促使其由肠道排出，另外竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠黏膜细胞接触的机会，妨碍其吸收。有研究［9］表明，植物固醇能降低大约到20%的血胆固醇和LDLC，对HDLC和TG无作用。

　　1.5　其他　　　　　　　　　　　

　　有研究认为食用大蒜亦会对血脂代谢产生有益的影响。一项12周随机，双盲对照实验表明，每天应用300 mg（包括蒜素1.3%），发现治疗后降低TC 12.03%，LDLC17.99%，升高HDLC8.81%，与治疗前差异性显著［10］。另外，有研究指出多饮茶也会适当改善脂代谢。

　　2　吸烟

　　近年的流行病学和临床实验表明吸烟是AS性心血管病的独立危险因素，而且与其他危险因素有相加协同作用。吸烟可以使HDLC下降，纤维蛋白原增高，血小板聚集，使儿茶酚胺释放，增强心肌应激性，从而使合并其他危险因素者易于猝死，也增加发生心绞痛的危险。吸烟是心血管病的危险因素之一,吸烟者与不吸烟者比较,AS的发生率和死亡率增高2倍～6倍,且与每日吸烟的支数成正比。我国10组人群前瞻性研究表明在控制了血压、体重指数、血糖等因素后吸烟者发生缺血性脑卒中的危险是不吸烟者的2倍，发生冠心病事件的危险是不吸烟者的3倍。在中年人吸烟率可达66%，是一严重的问题。吸烟是冠心病强有力的危险因素之一，对HDLC产生负影响，大量流行病学资料显示，吸烟者冠心病的发病、死亡率明显增加。国内外大量的实验已经证明了吸烟每天超过20支，会导致HDLC下降11%～14%，下降幅度与吸烟支数呈正相关性。Maeda等［11］对24项研究4 476名患者资料分析得出戒烟后HDLC上升了3.0%~5.6%。吸烟者戒烟后HDLC适当上升，1 a内冠心病死亡率迅速下降，坚持戒烟10 a~15 a后，危险性会接近从不吸烟者［12］。已经发生过心肌梗死的患者戒烟后再梗和死亡的可能性减少50%，而继续吸烟者的预后较差。

　　3　控制体重

　　流行病学研究显示超重、肥胖会对糖脂代谢产生负面的影响，减轻体重不仅能提高LDLC的幅度，并能减轻代谢综合征的所有危险因素。超重和肥胖伴有脂代谢异常的人群通过生活方式改变体重，可以降低升高的TC、TG、LDLC和升高低水平的HDLC。与对照组比较，饮食运动、单纯运动、单纯饮食组体重减轻5%~13%，使TC减少0%~18%，TG减少2%~44%，LDLC减少3%~22%，HDLC变化7%～27%［12］。多元回归分析等［13］指出体重每减轻4.5 kg，HDLC会相应的增加2 mg/dl。

　　4　运动

　　运动锻炼可增加热能消耗，改善脂质代谢，防止体脂和血脂增多。运动可使高TG血症患者的血脂含量降至正常水平，而且还会提高血液中HDLC的含量，改善心脏功能，增加心脏的侧支循环，从而起到防治冠心病的作用。在一项200名受试者的有关健康，危险因素，运动和家族遗传性的研究中（HERITAGE）发现，20周的不间断锻炼后，高TG组（TG≥119 mg/dl）同时伴有低HDLC的患者TG会有适当的降低，HDLC明显升高［14］。而且锻炼的强度不同，产生的效果也不同。有研究报道，高强度的锻炼对肥胖的高脂血症患者升高HDLC的影响（9.7%，P=0.015）要远超过那些锻炼强度低的人群（1.7%）。运动锻炼作为生活方式的核心内容，已日益受到人们的重视。国内外大量的随即对照研究表明，运动锻炼对于改善冠心患者的心血管功能，减少或消除心绞痛症状，降低心血管危险因素，稳定、延缓甚至逆转冠状动脉粥样硬化病变的进展，降低心肌梗死的再发率和死亡率以及提高生活质量都具有肯定的效果。

　　5　压力

　　心理压力的增加会引起神经内分泌功能的失调，导致胆固醇的升高，促进AS的形成。而且长期的精神压力还可诱发心脏供血的减少，增加冠心病的发病率和死亡危险。有进行大规模人群中精神压力和心血管病关系的研究结果显示，对73 424名受试者随访8 a左右的时间，精神压力大的女性患冠心病的危险性是正常人的2.28倍，出现心血管事件死亡的危险性是1.64倍，精神压力中等或大的男性患心脏病发作的危险性是1.74倍［12］。保持放松的心情对胆固醇和LDLC的调节有适当的作用。

　　6　小量饮酒为保护性因素。

　　流行病学研究和临床实验证明每天摄入少量的酒精可以使HDLC适当上升，是冠心病的有利因素。大量的饮酒则会导致脂代谢的紊乱，有研究指出乙醇能刺激脂肪组织的脂解作用,降低脂蛋白脂酶的活力,使TG的分解减少［15］。劳逸结合,保持良好心态,适量运动,调整饮食结构,减少动物性脂肪的摄入，均衡膳食,戒烟限酒对减少高脂血症的发生是有益的,可以有效的降低AS和冠心病的患病率和病死率。即使应用降脂药物以后，也应该同时进行生活方式的治疗。

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　　［1］Smith SC Jr,Jackson R,Pearson TA,et al.Principles for national and regional guidelines on cardiovascular disease prevention:a scientific statement from the World Heart and Stroke Forum［J］.Circulation，2004，109(25):31123121.

　　［2］Gould AL.Cholesterol reduction yields chinical benefit［J］.Circulation,1995，91(8):2274.

　　［3］陈进，王家良，李宁秀，等.非药物干预对高脂血症患者降脂效果研究［J］．中华流行病学杂志，2002，23（2）：138141.

　　［4］赵连成,周北凡,李莹，等.人群血清胆固醇水平与膳食营养的关系［J］.中国慢性病预防与控制杂志,1996，4(5):195.

　　［5］Daniel J,Rader MD.Effects of nonstatin lipid drug therapy on highdensity lipoprotein metabolism［J］.Am J Cardiol，2003，91(suppl):18E23E.

　　［6］Goldberg AC.A metaanalysis of randomized controlled studies on the effects of extendedrelease niacin in women［J］.Am J Cardiol，2004，94:121124.

　　［7］Taylor AJ,Sullenberger LE,Lee HJ,Lee JK,Grace KA.Arterial biology for the investigation of the treatment effects of reducing cholesterol(ARBITER) 2:a doubleblind,placebocontrolled study of extended release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins［J］.Circulation，2004，110:35123517.

　　［8］Gylling H,Miettinen TA.Cholesterol absorption:influence of body weight and the role of plant sterol［J］.Curr Atheroscler Rep，2005，7(6):466471.

　　［9］Ashraf R,Aamir k,Shaikh AR,Ahned T.Effects of garlic on dyslipidemia in patients with type 2 diabetes mellitus［J］.J Ayub Med Coll Abbottabad，2005，17(3):6064.

　　［10］Maeda K,Noguchi Y,Fukui T.The effects of cessation from cigarette smoking on the lipid and lipoprotein profiles:a metaanalysis［J］.Preventative Medicine，2003，37:283290.

　　［11］胡大一，马长生.心脏病学实践2005新进展与临床案例，2005.

　　［12］Esposito K,Marfella R,Ciotola M,Di Palo C,Giugliano F,Giugliano G,et al.Effect of a mediterraneanstyle diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome:a randomized trial［J］.JAMA，2004，292(12):14401446.

　　［13］Couillard C,Despres JP,Lamarche B,et al.Effects of endurance exercise training on plasma HDL cholesterol levels depend on levels of triglycerides:evidence from men of Health,Risk Factors,Exercise Training and Genetics (HERITAGE) Family Study［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2001，21:12261232.

　　［14］陈淑珠.实用内［M］.第11版.北京:人民卫生出版社,2001：9911005.

　　［15］叶任高.内科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2003：271280.