腹壁切口裂开82例临床分析

【关键词】  腹壁切口；裂开；临床分析

　　［关键词］ 腹壁切口；裂开；临床分析　
　　　　　　　
　　Clinic Analysis Of Stomach Wau Slices Spilt Open 82 cases　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　Key words:Stomach wall slices; Spilt open; Clinic analysis

　　腹壁切口裂开是腹壁切口最严重的并发症，常伴有肠管，大网膜组织的脱出，对患者心理和生理影响均较严重，有时诱发脏器功能衰竭而危及生命，必须引起重视。我科自1990年至2005年12月共发生腹壁切口裂开82例，现如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　　　　　　　　　　　　

　　本组男54例，女26例，年龄21岁~86岁，平均64岁。手术种类：胆系手术20例，胃手术12例，肝手术3例，结肠手术11例，胰腺手术4例，阑尾炎切除术4例，结核性腹膜炎探查术2例，腹膜黄色肉芽肿探查术1例，腹部外伤手术12例。伴随情况：高血压病44例，冠心病18例，糖尿病34例，肝硬化30例，老年性慢性支气管炎40例，肺心病15例，顽固性便秘38例，营养不良5例。

　　1.2　切口位置，方向，长度及切口裂开的种类和发生时间

　　切口位于上腹部30例，位于中腹部40例，位于下腹部12例，纵切口72例，斜切口8例，横切口2例，切口长度12 cm~15 cm 24例，16 cm~36cm 68例。切口全层裂开70例，体内脏器脱出38例，皮下部分不全裂开12例，术后2 d内发生18例，术后3 d~5 d发生52例，5 d后发生12例，最迟为术后10 d。

　　1.3　救治方法和结果　　　　　　　　　　　　

　　切口裂开发生后立即手术62例，延迟手术12例。方法：切口清创、脱出内脏还纳后均采用10号丝成行全层间断减张缝合，局部浸润麻醉下完成58例，全身麻醉及硬膜外腔麻醉下各完成8例。余8例均为皮肤层未裂开的部分裂开者，仅行腹带加压固定，缝合组发生切口皮肤部分坏死2例。发生切口脂肪液化12例，切口化脓性感染6例，非缝合组发生切口疝6例。全组住院死亡8例。

　　2　讨论

　　2.1　腹壁切口裂开相关因素

　　2.1.1　营养不良　　　　　　　　　　　　

　　有作者认为贫血，低蛋白血症及消耗性疾病是发生切口裂开的主要原因［1］。本组营养不良52例，达63%。贫血、低蛋白血症加上手术创伤应激，营养状况更趋恶化，腹壁切口组织水肿，切口抗张力低下，易被缝线切割而发生切口裂开。

　　2.1.2　腹内压增高　　　　　　　　　　　　

　　腹壁切口抗张能力不足以抵抗一定的腹内压力时才发生切口裂开，因此，我们认为一定的腹内压或增高到某种程度的腹内压是发生切口裂开的必备条件。本组多系老年患者。伴随的基础病如肝硬化腹腔积液，慢性咳嗽、便秘，尿潴留等除造成营养不良外，均可直接造成腹内增高，再加上术后恢复期的呕吐、呃逆，突然的体位改变等造成腹内压骤升，极易发生切口裂开。切口裂开有70例发生在术后5 d内，而此期间恰是腹内压波动频繁，波动幅度大的时期。

　　2.1.3　切口方向及切口长度　　　　　　　　　　　　

　　有作者研究了切口方向与切口裂开的关系，马龙［２］认为纵切口易发生切口裂开。本组有70例发生于纵行切口、横切口仅有2例。其原因是腹内压增加时腹壁肌肉收缩，纵切口缝线的侧向张力易致由横向纤维分开，甚至切割纵行的肌肉组织导致切口裂开。至于切口长度与切口裂开的关系少有报告，作者认为切口越长，切口抗张力就越弱，发生切口裂开的机会越大。本组资料显示，切口长度小于12 cm的无切口裂开发生；长度12 cm~15 cm的有24例发生切口裂开，长度15 cm~36 cm的有8例发生切口裂开。

　　2.1.4　麻醉方式和肌肉松弛效果

　　气管内插管静脉复合麻醉时为确保气道畅通，拔管前常反复吸痰，无一例地刺激患者发生剧烈呛咳，此时极有可能发生缝线崩裂或缝线切割组织导致切口裂开，术中肌松效果差时，若强行缝切口，一是缝合难达紧贴；二是经常切割缝合组织如腹膜，筋膜撕裂等，这也是造成切口裂开的重要因素［1］。

　　2.1.5　其他因素　　　　　　　　　　　　

　　如糖尿病患者微小血管病变和氧离曲线左移，可造成切口组织缺血缺氧；肌肉组织摄取氨基酸合成蛋白质的能力下降，均可造成切口愈合延迟，再加上白细胞趋化，游走能力弱，在相对缺血的切口局部易招致细菌感染，这些势必增加切口裂开的机会。还有术者的操作技巧，有无漏针，少缝或留有死腔，术中是否使用电刀，切口暴露的时间以及术后有无腹带固定等因素均与切口裂开相关［2］。

　　2.2　切口裂开的救治和预防　　　　　　　　　　　　

　　切口裂开尤其是全层完全裂开伴有内脏脱出者，若无特殊情况均须立即清创，还纳内脏，行粗丝线或钢丝减张缝合关闭切口。作者强调若病情极严重复杂甚至有脏器功能衰竭如心力衰竭、呼吸衰竭、重度休克等，尤其是伴有腹腔室隔综合征的患者，不应强求马上缝合切口，此时应给患者及其亲属以心理疏导，取得理解配合，同时适当还纳脱出的内脏，用凡士林油纱布覆盖在内脏表面和未缝合的切口上，稍加压行腹带捆绑固定，待病情趋于平稳后再缝合不迟。本组有1例伴有急性呼吸衰竭的患者在缝合术中死亡，应引以为戒。本组立即缝合58例，延迟缝合12例。对于皮肤层完好的部分裂开者，可缝合，亦可不缝合，后者仅行加压，拉拢包扎固定。一般认为全麻下或硬膜外腔麻醉下缝合较恰当，因为此时肌松较满意；而本组有58例，在局麻下完成减张缝合取得满意效果。故作者认为在局麻下缝合更为妥当，因局麻对全身和肠道功能干扰小，术后恢复快，局麻下缝合的缺点是缝合时止痛不完全，腹肌张力较大。需注意的是缝合不能过紧过密，否则可能招致切口缺血坏死。本组有2例发生切口皮肤坏死即与缝合过紧有关，减张缝合仍应用腹带加压固定保护切口。预防切口裂开也非常必要，主要是术前、术后尽可能减少其危险因素如改善营养，纠正贫血，提高血浆蛋白水平，避免咳嗽，便秘降低腹压，加强术后护理，避免突然的体位变动等，术中尽可能在良好肌松条件下缝合，层次清楚，切忌粗暴，对有以上危险因素的患者可行预防性减张缝合。

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　　［1］张思谦.腹壁切口裂开的预防及［J］.山西医药杂志，2006，35（1）：72.

　　［2］马龙，腹壁切口裂开原因分析及预防措施［J］.西部医学，2005，17（2）：137.