老年糖尿病合并急性心肌梗死临床分析

【关键词】  糖尿病

    摘要:目的:比较糖尿病与非糖尿病患者并发急性心肌梗死(AMI)的临床特征及预后的异同。方法：对20例Ⅱ型糖尿病（DM）和20例非糖尿病(NDM)急性心肌梗死患者一般情况，AMI发病时临床症状、梗死部位、并发症的发生、死亡情况进行分析。结果:DM组发生无痛性心肌梗死、心律失常、急性左心衰竭及合并肺部感染、死亡率均较NDM组高(P<0.05)。结论:老年糖尿病患者并发急性心肌梗死病情严重，并发症多，病死率高。当DM发生AMI时,应早期识别,及时处理。

    关键词: 糖尿病；心肌梗死；老年

    Clinical Analysis of Aged Diabetic Patients Complicated with  Acute Myocardial Infarction

        Abstract :Objective: To comparison between aged diabetic and non-diabetic patients in clinical features of acute myocardial infarction .Method： Comparison between 20 diabetic and 20 non-diabetic patients of acute myocardial infarction in clinical features, complications, infarction sites and mortality .Result：  AMI  without chest pain ,acute left ventricular failure,dysrhthm, pulmonary infection and mortality in the diabetic group(DM) were significantly higher than those in the non-diabetic group(NDM).Conclusion： Aged diabetic patients complicaed with AMI were more serious and have high mortality than non-diabetic patients.we should identify definitely and treat immediately.

    Key words:Diabetic;Myocarolial infarction;Aged

    心血管疾病是Ⅱ型糖尿病的主要死亡原因,老年糖尿病(DM)合并急性心肌梗死(ＡＭＩ)发生率高,其临床表现、并发症及预后亦明显不同于非糖尿病病人,本文就此进行探讨。

    表1两组患者的一般情况比较（略）

    1临床资料

    1.1一般资料：1999年11月至2004年12月我院急诊科ICU和内科、老干科病房收治的老年DM合并AMI 20例为DM组。其中,男性12例,女性8例,年龄65～81岁,平均71.72±4.51岁，均为2型糖尿病。17例在AMI前已确诊为DM,3例在发生AMI后发现并证实有DM。另以同期住院的20例非糖尿病心肌梗死患者为NDM组，作为对照,平均年龄72.65±8.09岁。其中空腹血糖超过正常者3例,后复查均正常。所有糖尿病患者均符合WHO1997年关于糖尿病的诊断标准，心肌梗死患者均符合1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床标准化联合专题的报告关于心肌梗死的诊断标准。

    1.2观察项目：了解患者高血压、脑血管病、陈旧性心肌梗死史、高脂血症及吸烟史。AMI发病时临床症状、梗死部位、心律失常和心源性休克及心力衰竭的发生、伴发感染、死亡情况。

    1.3统计学分析：所得数据以±ｓ表示,组间数据比较用ｔ检验。计数资料采用卡方检验。

    2结果

    2.1一般资料比较：从表1可见,两组基础情况基本相当，在冠心病的危险因素方面相似，具有可比性。

    表2两组患者临床特点比较（略）

    2．2临床表现及并发症比较：从表2可见,DM组发生无痛性心肌梗死、心律失常、急性左心衰竭及合并肺部感染、死亡均较NDM组高(P<0.05)。DM组合并合心源性休克5例（25%），NDM组2例（10%），呈DM组高于NDM组趋势,因样本小无统计学意义(P>0.05)。

    2．3梗死部位及范围比较：从表3可见不同部位的心肌梗死在两组的发生率无统计学差异，但DM组广泛前壁加上大面积梗死较NDM组例数多，且具有统计学意义(P＜0．05)。

    表3梗死部位比较（略）

    3讨论

    冠心病、糖尿病是老年患者常见疾病,两者并发时,病情往往较重,尤其是急性心肌梗死(AMI)并发糖尿病时,其并发症的发生率以及病死率均明显升高。糖尿病患者发生冠心病的几率为非糖尿病者的2～4倍，,急性心肌梗死时的死亡率较非糖尿病人高2～3倍［1］，是Ⅱ型糖尿病患者的主要死亡原因之一。老年人本身血管硬化，Ⅱ型糖尿病患者往往又集聚了冠心病的多种危险因素如肥胖高血压脂代谢异常等，此外糖尿病患者以胰岛素抵抗为基础，存在高胰岛素血症高血糖血管内皮功能紊乱炎症反应氧化应激，血液流变学的异常等，使糖尿病患者早期即可出现动脉粥样硬化,且进展快,病变广泛且严重，又加上糖尿病微血管病变、心肌病变及植物神经病变,引起心脏功能和结构改变,进而出现左室舒张顺应性降低,收缩功能异常,当发生心肌梗死即急性心肌缺血和坏死时,易发生心功能衰竭及心源性休克,并且并发症多，死亡率高。本文DM组死亡率40%，明显高于NDM组的10%，差异显著（P＜0．05)，且死亡率与心肌多部位梗死，心功能不全、心源性休克及心律失常的发生有关，与梁元碧，何小英的研究基本一致［2］。资料中，DM组合并肺部感染较NDM组显著增多，这与高龄发病后卧床糖尿病患者机体免疫功能低下有关。本资料中DM组无痛性心梗发生率为45%，显著高于NDM组的15%（P＜0．05)。临床表现为胸闷心悸恶心呕吐上腹不适气促呼吸困难，甚至表现为休克猝死，临床易误诊及漏诊。无痛性心肌梗死与糖尿病植物神经病变有关。糖尿病由于心脏植物神经受损,痛觉传入神经功能减退，使痛域提高导致对疼痛不敏感，使心绞痛的报警系统缺陷致心肌缺血时不产生疼痛，以及血中的β-内非肽水平升高而导致心肌缺血时对疼痛不敏感，故可能发生无痛性心肌梗死，常延误病情，增加病死率。因此 对糖尿病不典型症状应予重视，注意监测心电图及心肌坏死标记物的变化以利早期明确诊断，积极，减少并发症，降低死亡率。本资料中，两组心肌梗死部位经统计学比较无明显差异，与有关认为糖尿病患者心肌梗死以前壁多见不符［3］。但值得提出的是糖尿病心肌梗死时冠状动脉双支及三支病变较非糖尿病者多见,这已被尸体解剖和冠状动脉造影所证实［4］。本研究中发现广泛前壁心梗及多部位大面积心梗在DM组多见且有统计学差异可能也源于此。总之，老年糖尿病患者并发急性心肌梗死病情严重，并发症多，病死率高。因此,早期诊断及有效治疗糖尿病是减少糖尿病的心血管并发症和防止AMI发生的重要手段。当DM发生AMI时,应早期识别,及时处理。对糖尿病AMI的病人应及早进行心电、血液动力学、代谢等方面的监测,避免感染,及时处理各种并发症，以此降低糖尿病AMI的病死率。

    文献:

    ［1］Steiner G,Stewart D,Hosking JD,et al. Baseline characteristics of the study population in the diabetes atherosclerosis Intervention study (DAIS)［Ｊ］. Am  Cardiol,1999,84:1004-1010．

    ［2］梁元碧，何小英．糖尿病合并急性心肌梗死与非糖尿病心肌梗死对比分析［J］．误诊学杂志，2004，4: 547-548．

    ［3］赵文淑，崔亮，魏妤,等.急性心肌梗死合并糖尿病患者冠状动脉造影及临床特点分析［J］. 中国介入心脏病学杂志，1999，4: 153-154．

    ［4］曾国彬,张玉顺,贾国良.冠心病并发Ⅱ型糖尿病患者的冠状动脉造影特点［J］.心脏杂志,2002,14:35-37.