胫侧解剖型钢板在胫骨近端平台骨折中的应用
【关键词】 胫侧解剖
【摘要】 目的 探讨胫侧解剖型钢板在Schatgker Ⅳ型骨折中的应用。方法 自2000年12月~2003年8月胫骨平台Schatgker Ⅳ型骨折23例，其中骨不连后就诊2例，合并外侧半月板损伤7例，内侧副韧带不完全损伤3例，交叉韧带损伤1例，伴肌间隔综合征2例，局部软组织存在损伤3例，另有伴膝关节脱位及股动脉损伤1例未计入。本组均给予胫侧解剖形钢板固定，软组织损伤者给予外固定后，软组织条件改善后内固定。结果 术后Sanders评分结果评定优8例，良11例，可4例，愈合时间平均12周。结论 胫侧解剖型钢板内固定是治疗Schatgker Ⅳ型骨折的有效方法，恢复患肢力线及膝关节稳定性，并发症的发生与手术时机及年龄等因素相关。
【关键词】 骨折；解剖型钢板；胫骨平台
胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内损伤，手术治疗存在较多并发症，通常并发症的发生与骨折分型及软组织评估直接相关。对于Schatgker Ⅳ型骨折，腓侧螺钉及钢板固定有其局限性，易发生骨不连接及骨关节炎等并发症。我科自2000年12月~2003年8月采用胫侧解剖型钢板治疗Schatgker Ⅳ型骨折23例，获得较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者23例，男19例，女4例，年龄21~69岁，平均38.7岁。其中腓侧螺钉，钢板固定术后骨不连接各1例，MRI合并外侧半月板损伤7例，内侧副韧带部分断裂3例，前交叉韧带损伤7例（不包括覆着点处骨折），局部软组织损伤5例，伴骨筋膜室综合征2例，另1例伴有膝关节脱位、动脉损伤者未计入本组。
1.2 手术时机 本组不包括伴有患肢血管神经损伤者，通常全身情况允许者给予早期手术治疗，伴有骨筋膜室综合征应立即手术，本组2例均给予切开减压，1例给予延期内固定，1例同期内固定。软组织损伤者不包括Ⅲ级，Ⅰ、Ⅱ级均给予牵引或暂时跨关节外固定，软组织条件改善后二期内固定术治疗。
1.3 手术方法 腰或硬膜外麻醉下给予膝关节内侧可延长显露，并予内侧副韧带与后斜韧带之间做一深部直切口显露骨折线，术中同时探查内侧副韧带并修补，必要时可由前向后全层分离筋膜、骨膜层，包括内侧副韧带腱覆着点，内侧半月板无损伤的保留这一层次连续性，并手术后缝合至骨面。对于内侧髁襞裂压缩给予骨缺损区植骨后，胫侧解剖形态钢板不需塑型术中X线监视下内固定。并于X线下证实力线良好，膝关节稳定性良好，术中给予前交叉韧带修补，半月板损伤部分切除或保守治疗。
1.4 术后处理 术后常规应用广谱抗生素7~10天，不伴有韧带损伤者术后3天采用CPM机每日2次持续被动活动0°~30°。每周透视，并增加CPM机活动范围。合并韧带损伤或严重粉碎骨折固定不十分可靠者，给予膝关节可调整支具固定于屈膝30°位，4周后逐步调整支具角度功能锻炼。
2 结果
本组23例患者随访8~30个月，平均15个月，其中软组织损伤较重者2例，分别给予腓肠肌内侧头肌皮瓣软组织覆盖创面后痊愈，骨筋膜室综合征延期植皮术后痊愈，患肢肌力恢复正常，膝关节主动屈伸功能均达屈膝90°,术后12周开始负重。采用Sanders膝关节评分［1］评估疗效，以膝关节活动度、疼痛、畸形、行走恢复情况评定总分40分，36~40分为优，26~35分为良，16~25分为可，0~15分为差。本组术后评分优8例，良11例，可4例，术后均无血管、神经损伤。
3 讨论
目前胫骨平台骨折于临床上常用AO及Schatgkar分型，AO分型按关节外骨折、部分关节内骨折、关节内骨折分型为41-A、41-B、41-C，又各分3亚型，每亚型包括3种类型共18型。Schatgkar分型更简捷，对于临床选择不同手术方式更有意义。Ⅰ型：单纯外侧骨折无关节面压缩；Ⅱ型：外侧襞裂骨折伴关节面压缩骨折；Ⅲ型：单纯中央压缩骨折；Ⅳ型：内踝骨折；Ⅴ型：双踝骨折；Ⅵ型：伴有干骨后端与骨干分离的平台骨折。其中Ⅳ型骨折常由内翻和轴面压缩力引起，常伴有严重的软组织损伤，血管神经损伤和骨筋膜室综合征，原采用腓侧钢板、空心钉间接固定时骨不连发生几率高（本组2例骨不连患者属于此种类型），且多需膝关节Y形切口或间接复位，软组织损伤重广泛剥离易感染、骨关节炎发病率高。
我们应用胫侧解剖形态钢板内固定，需术前结合X线明确分型应用于Schatgkar Ⅳ型患者，手术适用于胫骨平台关节面塌陷或分离大于5mm患者，骨筋膜室综合征可一期内固定，软组织严重挫伤者可行牵引或暂行经皮外固定待软组织条件允许时，二期行切开复位内固定。术前必要的CT和MRI检查可了解膝关节内情况，对于同时合并的交叉韧带及内侧副韧带损伤可一期同时处理；除半月板下陷、嵌入骨折间隙及完全损伤者外，大多不需要手术。HonRonen［2］对131例胫骨平台骨折治疗中发现大多数的半月板损伤涉及红区，存在修复的可能。
在Ⅳ型骨折的治疗中胫侧内固定较腓侧钢板、螺钉乃至外固定治疗更具其优越性。首先，手术内侧切口直至骨折处，可直接复位，避免了间接复位残存的膝关节软骨面欠平整；或行直接复位时，采用Y形切口的软组织广泛剥离的损伤。同时手术中探查内侧副韧带给予必要的修补增加膝关节的稳定性。我们在临床中发现胫骨平台骨折的远期治疗并非完全取决于关节面是否解剖复位，下肢力线及膝关节稳定性的恢复是两个更为重要的因素。Lansiger［3］治疗102例胫骨平台骨折以恢复膝关节稳定性为治疗原则，90%的患者疗效良好。其次，较腓侧固定更加可靠的胫侧解剖形态钢板提供给内侧游离骨块更坚强稳定的支撑，利于膝关节骨块复位及早期康复性功能锻炼。对于开放性骨折患者我们也尝试了外固定治疗，但由于膝关节周围针道感染潜在影响可造成关节内感染，且在功能锻炼时膝关节周围固定针易松动造成骨块移位。所以，通常创面稳定后改行内固定治疗，患者也大都因外固定对日常生活的不方便而影响接受再手术治疗。
对于合并局部软组织损伤及骨筋膜室综合征的患者早期正确的治疗是决定预后的关键。骨筋膜室综合征患者应给予早期减张，不影响内侧手术固定；局部软组织损伤延期内固定，必要时给予局部腓肠肌内侧肌腹肌皮瓣转移覆盖缺损区。此法简单、成活率高、肌皮瓣抗感染力强，可确保内固定成功［4］。
【参考】
1 Sanders R.Swionekowski M,Rosen H,et al.Double-plating comminuted,unstable fractrues of the distal part of the femur.J Bone Joint Surg Am,1991,73（3）:341-346.
2 Honkonen SZ.Pegenerative arthrieis after eibial plateau fractures,jorehop.Trauma,1995,9:273-277.
3 Lansinger O,Bergman B,Korner L,et al.Tibial condylar fracteres.A twenty-year follow-up.J Bone Joint Surg Am,1986,68（1）:13-19.
4 范宁生，梁向坚、张奋耿，等.带血管带皮瓣和肌皮瓣修复颈及四肢软组织缺损94例.中华创伤杂志，2001，17：245-246.
