小切口胆囊切除68例体会

【关键词】  胆囊切除

    【摘要】  目的  阐明小切口胆囊切除术在基层开展的适宜性。方法  对目前胆囊切除三种术式（小切口胆囊切除、腹腔镜胆囊切除、传统胆囊切除）的比较。结果  综合考虑，小切口胆囊切除术创伤小、、适应证较宽，优于其他两种术式。结论  小切口胆囊切除术尤其适宜于基层医院的开展。

    【关键词】  胆囊切除，小切口；适应证；可行性

       胆囊切除术是一种常见的外科手术，目前有小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、传统胆囊切除术三种术式。通过对三种术式的比较，小切口胆囊切除术，既是直视下手术、又创伤小、经济，尤其适用于基层医院开展，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  自2001~2005年笔者共行小切口胆囊切除术68例，女61例，男7例，年龄18~70岁，平均48岁。诊断慢性胆囊炎、胆囊结石51例，胆囊息肉8例，慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石9例。

    1.2  手术方法  采用硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧位，右上腹肋缘下切口或经腹直肌切口，长约5~6cm，肋缘下切口中点位于右锁骨中线偏内侧，距肋缘约2cm，平行于肋缘；腹直肌切口上限距肋缘约1cm。进入腹腔后，采用窄低尾拉钩或阴式拉钩显露胆囊，组织钳或鼠齿钳牵拉哈得门囊显露胆囊颈管及其下方的游离缘，分离解剖胆囊管，游离出胆囊管后，穿4号线松松地打半结以控制胆囊内结石不进入胆总管为度。如果胆囊三角处脂肪堆积少，结构清楚，确认胆囊管、胆总管与肝总管三者关系后，可直接先切断胆囊管，再剥离胆囊，否则先提起胆囊底部，用电刀自胆囊底向胆囊颈方向剥离胆囊床到达胆囊三角，靠近胆囊壁再用钳分离胆囊动脉，钳结结扎，最后解剖胆囊管，确诊三者关系后，用上钳切除胆囊。胆囊管保留0.3~0.5cm，妥善结扎、缝扎、局部清洁后，不放引流，逐层关腹。

    2  结果

    一般手术时间35~70min，平均50min，术中出血较少，均未输血。所有患者术后恢复顺利，痛苦小，早期下床活动，早进食，术后无发热，均住院7~8天拆线，痊愈出院。

    3  讨论

    3.1  小切口胆囊切除术的适应证  凡术前诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石，胆囊息肉病变，急性胆囊炎时间不超过72h，需要行单纯胆囊切除术者均为本手术的适应证，既往有过其他腹部手术史出现腹腔粘连的患者同样适合本手术，这样克服了腹腔镜在腹腔粘连时不能手术的缺点。

    3.2  小切口胆囊切除术的可行性  和腹腔镜胆囊切除术一样，能够减少组织损伤，减轻患者痛苦，缩短住院期间，改善切口外观等，克服了传统胆囊切除切口大、组织损伤多等缺点。本组资料显示肋缘下与经腹直肌小切口均可以满足胆囊切除术的要求。

    3.3  胆囊切除术中的技术问题  胆囊管穿4号丝线一方面可以防止术中胆囊结石被挤入胆总管造成继发胆总管结石；另一方面，一旦发现较粗的副肝管，需要保留胆囊管时，胆囊管完好无损。再者，误扎其他组织结构时可顺利解除扎线，而对所扎的组织结构无损伤。

    特殊情况时逆行切除胆囊比顺行切除安全。在胆囊切除中，胆囊三角是个危险三角。许多外科医生习惯于先切断胆囊管，再在其后上方解剖胆囊动脉，切断结扎以防剥离胆囊时出血。由于肝外胆管变异较多，对于肥胖患者局部脂肪组织厚，再加上炎症粘连，很难清楚地辨认其解剖关系，在此过程中很容易误伤胆总管与肝总管以及其他组织结构。采用逆切法提起胆囊底部剥离胆囊，局部解剖清楚后再处理胆囊动脉和胆囊管是十分安全的。

    3.4  三种术式的优缺点  与腹腔镜及传统胆囊切除术相比较，腹腔镜胆囊切除术最大优点是切口小，腹壁组织损伤少，以前采用的是四孔法，现用三孔就可以完成手术。其他优点是术后患者痛苦轻，减少术后卧床及相应的并发症，缩短住院时间等。其缺点包括：设备昂贵，手术费用较高；手术适应证较窄，如腹腔粘连、急性胆囊炎时均不适用此法；手术中胆囊床渗漏，有时胆囊破裂，胆汁及结石漏入腹腔，虽然可以进行冲洗、吸引，但是常常吸引不净，泥沙样结石易留在腹腔内，需放置引流管；胆囊动脉处理不可靠，术中出血；胆囊管残留过长等。腹部穿刺造成内脏损伤的意外情况也偶有发生。胆道损伤也见报道。

    传统的胆囊切除术的优点是暴露充分，直视下手术。主要缺点是切口大，腹壁组织损伤多。

    小切口胆囊切除术同时具有腹腔镜胆囊切除术与传统胆囊切除术的优点，同时又克服了它们的不足之处。其主要优点包括：切口较小，直视下手术，适应证较宽，又较为，在基层易于开展，且深受患者及家属的欢迎。