乳腺癌患者内分泌治疗过程中生活质量的纵向研究

        乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%[1]，且发病率有上升趋势，流行病学调查显示部分大城市乳癌发病已居妇科恶性肿瘤的首位。近年来，随着手术、放疗、化疗、内分泌等综合治疗手段的应用，乳癌病人长期生存率已有明显提高，尤其对于激素受体阳性患者内分泌治疗被认为是一个不良反应小、患者受益率高的重要治疗手段，在生活质量（(quality of life，QOL）愈来愈受重视的今天，该治疗对患者生活质量的影响又是如何呢？本文拟就此问题作一研究。
        1　对象与方法
        1.1　对象　2003年8月—2008年9月，选择临沂市三家三级，调查病理确诊为乳癌患者；术后或辅助放化疗后，正在应用内分泌治疗者，患者自愿接受调查，并排除有精神病史和文盲。
        1.2　方法　方便抽样，采用问卷调查法。由研究人员在上述患者（住院期间、门诊复查或随访期间）发放问卷，分三个时期对患者进行问卷调查：内分泌治疗前(基线第1次调查，即应用内分泌治疗方法前)、内分泌治疗中（口服或应用皮下应用内分泌治疗药物过程中）、内分泌治疗后（即停用内分泌治疗后或已使用内分泌治疗5年以上者）作三次调查，发放问卷394份，回收有效问卷(完成3次调查者)203份。
        1.2.1　一般资料　包括患者的年龄、性别、家庭收入、医疗费用的支付方式、ECOG评分、治疗效果等。
        1.2.2　癌症患者生活质量测定量表EORTC-QLQ-C30[2]。 EORTC-QLQ-C30是欧洲癌症研究与治疗组织推出的跨文化、跨地区面向所有癌症患者的核心量表，是目前国际通用的癌症患者生活质量测定量表，EORTC-QLQ-C30中文版具有良好的信度、效度和反应度，可用于癌症患者的生活质量测定[3-4]。
        1.2.2　乳腺癌患者QOL测评量表 乳腺癌患者QOL测评工具研究较多，已经有多种成熟的量表。我们采用的是万崇华等[5]编译制作的FACT-B量表。该量表是在美国芝加哥Rush-Presbytei-an-Luke医学中心研制的癌症治疗功能评价系统-乳腺癌QOL测评量表FACT-B (Functiond Assess-mentof cancerTherapy-Breast)基础上， 2003年由万崇华等对其进行释译及文化调适，制定出具有较好信度、效度及反应度的中国版FACT-B，作为我国乳腺癌患者QOL测评工具在国内广泛使用。
        1.3　资料收集方法和步骤　研究人员对符合入选条件的患者进行跟踪，选择以上三个调查期，在研究人员在场的情况下，患者自评EORTC-QLQ-C30和FACT-B两量表中的条目。
        1.4　统计分析　应用SPSS 13.0统计软件，乳癌患者生活质量的描述采用均数和标准差，对内分泌治疗不同阶段的生活质量进行方差分析和t检验分析。
        2　结果
        2.1　一般情况　203例患者中，年龄21~74岁，平均年龄(45.7±10.4)岁，69%家庭月收入中等偏下(≤6 000元/月)。医疗保险患者占59.1%。内分泌治疗前后绝大部分的患者体力状况较好(ECOG评分为1分)，一种内分泌方法治疗后疾病进展44例，占21.6%，疾病未进展者157例，占77.4%，死亡2例。
        2.2　乳癌患者内分泌治疗前QLQ-Q30与值比较[6]
        2.3　乳癌患者内分泌治疗前、中、后生活质量　
        3　讨论
        3.1　乳癌内分泌治疗患者生活质量　本研究组中，患者内分泌治疗前，ECOG<3占79% (体力状况良好)，体力状况评分差的患者（ECOG＞3）同样可以应用内分泌治疗。自费患者占36.9%，大部分患者家庭月收入中等偏下。实践表明乳癌患者的身体状况和反复住院治疗均妨碍患者的家庭生活和社交活动，患者在内分泌治疗前大都不能工作，社会价值受到影响。乳癌患者内分泌治疗时多已经过较长时期的放、化疗后，家庭情况已受较大的影响，内分泌治疗中相对较昂贵的医疗费用与患者有限的经济支付能力成为治疗过程中较为突出的一对矛盾，经济状况是导致乳癌内分泌治疗患者生活质量低的重要因素。与参考值比较，本研究患者群财务困难得分较高，较参考值高(P<0.01)。这可能与不同的国家医疗保险制度不同、社会经济状况不同有关。呼吸困难和失眠症状比参考值的症状轻，差异有统计学意义(P<0.01)。  
        本组患者内分泌治疗前症状较轻，生活质量总体较好，财务困难较严重，由此可见：影响乳癌患者生活质量状况的因素除患者自身客观存在的症状体征外，是否存在严重的财政困难也是不容忽视的。

        3.2　乳癌患者内分泌治疗前、中、后生活质量比较　本组乳癌患者内分泌治疗前、中、后生活质量比较，除乳癌特异症状化疗后减轻外,整体生活质量和生活质量的各功能维度在内分泌治疗中略有下降，但临床症状无明显变化，内分泌治疗毒副反应无明显增加，初步说明内分泌治疗对患者总体生活质量无重大影响，在治疗初期，可能由于患者对治疗认识存在一定的戒备、放化疗等前期治疗影响等原因，可能会造成生活质量维度稍有下降，但随着治疗时间的延长，总体生活质量逐步回升，部分患者甚至较治疗前有所提高。
        3.3　乳癌患者内分泌治疗与生活质量相关的影响因素
        3.3.1乳腺癌患者心理因素对生存质量的影响   内分泌过程中机体内分泌会发生一系列的变化，再加上治疗前医务人员对内分泌治疗可能的不良反应的告知，常导致患者心理出现不同程度的抑郁，加上对疾病的担忧，从而出现症状不一、轻重不等、时间长短各异的全身或局部表现。报道[7]，围绝经期抑郁症，焦虑症的发病率较高，而青年女性患者则较少出现抑郁症。本调查中“害怕肿瘤转移”及“工作中受到信任和重用吗”其维度处于明显靠后的位置。可见，患者由于抑郁和对疾病的恐惧，明显影响其心理健康，降低了生存质量。另外，部分乳腺癌患者行根治性手术破坏了女性第二性器官的完整性，患者除了担心生命受到威胁外，女性性征的丧失再次产生心理负担，多因素的同时存在，导致精神抑郁、焦虑、痛苦、绝望等,降低患者的生存质量。本调查也显示心理健康评分与生存质量评分成正相关，同时由于内分泌治疗时限相对较长，部分患者的社会支持也出现下降。Leak[8]等人对平均年龄为56岁的乳腺癌患者研究后指出，对其进行面对面心理干预，与患者的生存质量明显相关。因此，医务人员在乳腺癌患者内分泌治疗过程中应用心的方法与理论，对其进行心理干预，通过语言引导感情支持，减轻患者心理负担；术式选择应在彻底切除肿瘤的前提下，尽量选择功能保留手术；对患者的内分泌变化给予相应药物替代治疗，改善其症状；同时关注其家庭社会功能应做为一项重要内容，纠正患者及配偶对家庭生活质量的错误认识，以期提高乳腺癌患者的家庭生活质量及总体生存质量。
        3.3.2　ECOG评分对乳癌内分泌治疗患者生活质量的影响ECOG评分是医务人员对患者体力状态的评估，日益受到重视，国内外多项研究提示患者的体力状况评分是肿瘤患者重要的预后因素。本研究结果显示内分泌治疗中ECOG评分好的患者生活质量各功能维度较好，整体生活质量较好，症状较轻，显示了ECOG评分与生活质量评分的一致性。生活质量是患者的主观感受，乳癌患者内分泌治疗虽然不受ECOG评分的限制，但ECOG评分的高低，对预测治疗中生活质量的变化有提示意义。         3.3.3　既往方式对生存质量的影响    目前，乳腺癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗[9]。根据手术切除范围分为乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺全切术和乳腺部分切除术。本次调查发现：既往手术配合化疗组的患者一般躯体功能评分、心理健康评分以及生存质量总分均低于术后直接采用内分泌治疗组，表明手术加上化疗的治疗方式对人体带来较大打击，提示对患者的治疗方式的选择，要充分考虑治疗对生存质量的影响。
        3.3.4　收入对乳癌内分泌治疗患者生活质量的影响　本组患者财务困难得分高，高额的医药、治疗、检查费用增加患者的精神压力和负担。家庭收入高的患者可能这方面的影响相对较小，而且可能获得更多的社会支持。黄丽等[13]研究显示，医护人员用最优治疗原则，降低医疗费用，有助于提高肺癌化疗患者整体生活质量。
        3.3.5　年龄对乳癌内分泌治疗患者生活质量的影响　本组患者平均年龄大于55岁，老年患者身体器官功能减退，精力及体力不充沛，整体生活质量较差。随着年龄的增长，患者的认知功能逐渐下降，年轻患者的文化素质较高，容易接受新事物，对癌症各个方面有一定的认识，年龄大的患者文化水平较低，对疾病本身及治疗效果缺乏了解。年龄大的患者机体的各项功能逐渐趋于老化，免疫调节机制下降，机体对疾病的防御机制减弱，自我照顾能力较低，影响到患者的生理、躯体、心理和社会功能。本研究结果也验证了这样的结论，乳癌患者内分泌治疗各阶段随着年龄的增长患者整体生活质量较差。
        4　小结
        乳癌患者内分泌治疗过程中初期生活质量有所下降,特别应加强对年长患者、ECOG评分高的患者、情况较差的患者的关心和照护。包括内分泌治疗在内的综合治疗的目的不仅要延长其生存期，还应更大程度上考虑到生存质量，强调在帮助患者克服心理障碍，减轻医疗负担等方面给予关注。另外，治疗方式的选择，减少术后并发症，预防绝经导致的合并症方面也应给予足够重视，在延长癌症患者生存期的同时，最大程度提高癌症患者的生存质量。 
参 考 文 献
[1]曹伟新,李乐之主编.外科护[M].北京:人民卫生出版社, 2006: 184.
[2]http://groups.eortc.be/qol/questionnaires_downloads.htm.
[3]万崇华,陈明清,张灿珍.癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介[ J].实用肿瘤杂志,2005, 20(4): 353-355.
[4]程晓麟,迟金为.癌症研究(版), 2003, 15(4): 290-299.
[5]万崇华,张冬梅,汤学良,等.乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)中文版的修订[ J].中国心理卫生杂志, 2003, 17(5): 298-300.
[6]http: //groups.eortc.be/qol/downloads/reference_values_manual2008.pd.f.
[7]任海春，周俐红.围绝经期患者抑郁焦虑症状调查分析 ［J］.临床心身疾病杂志,2006，12（5）：383.
[8]Leak A, Hu J,King C R.Symptom distress,spirituality,and quality of life in African American breast cancer survivors ［J］.Eur J Cancer Nurs，2008,31(1):E15?21.
[9]Chen S　L,Martinez S　R.The survival impact of the choice of surgical procedure after ipsilateral breast cancer recurrence.［J］.Am J Surg，2008,196(4):495?459.