糖化血红蛋白在妊娠糖尿病早期筛查和治疗中的作用

【摘要】  目的  探讨糖化血红蛋白（HbA1c）在妊娠糖尿病（GDM）早期筛查和中的作用。方法  将2006年3月～2008年7月在我院建卡进行系统产前检查的孕妇随即分成两组，A组于孕早期（＜24周），B组常规于24～28周，用HbA1c、空腹血糖和糖负荷实验（OGCT）三种方法进行筛查。用75g糖耐量试验确诊，对两组确诊后的糖尿病人给予合理的指导和治疗，为GDM治疗组；对孕34周后来诊住院并确诊的GDM患者为观察组。结果  早孕期进行GDM的筛查，可尽早发现GDM;HbA1c法检测的敏感性、特异性、阳性预测值、准确度都高于其他两种方法；治疗组不论是孕妇还是围产儿，其并发症均低于观察组。结论  通过HbA1c检测法早期诊断GDM并对GDM危险因素进行早期干预及药物治疗可减少母儿并发症发生。
【关键词】  妊娠期糖尿病  糖化血红蛋白  糖筛  母儿预后
        妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。GDM发病率有逐年增高趋势，目前我国的发病率为1.31%～3.75%[1]， 妊娠合并糖尿病对母儿存在诸多不利因素，由于妊娠糖尿病漏诊或确诊晚，母儿得不到及时救治而导致围产儿死亡率比较高，而且GDM在随后妊娠中的复发率为30%～69%。如果早期诊断早期治疗，能大大降低母儿并发症的发生。本文通过对108例妊娠糖尿病的临床资料进行回顾性分析，以探讨糖化血红蛋白在妊娠糖尿病早期筛查和治疗中的作用。
        1  资料与方法  
        1.1资料来源 自2006年3月～2008年7月来我院建卡产前检查就诊分娩的孕妇确定GDM患者85例，未在我院进行系统产前检查、34孕周后来我院确诊并住院分娩的GDM患者23例，年龄24～45岁之间，平均年龄29.7岁。初产妇83例，经产妇25例。有糖尿病家族史26例，肥胖者21例。
        1.2方法 
        1.2.1 研究对象分组  对2006年3月～2008年7月来我院产前检查的孕妇根据孕周的不同分成两组。小于24孕周为A组，24～28孕周为B组，通过三种不同的方法对这两组进行妊娠糖尿病筛查，将A、B组筛出的GDM患者分别编为GDM治疗Ⅰ组、GDM治疗Ⅱ组，给予及时合理的治疗。将未在我院产检，孕34周后来诊及住院并被确诊的GDM患者，编为GDM观察组。
        1.2.2 三种检测方法阳性标准  HbAlc≥6.0% 为阳性；GCT≥7.8mmol/L为阳性；FPG≥5.8mmol/L为阳性。
        1.2.3 GDM诊断标准[2]  妊娠期两次或两次以上的空腹血糖≥5.8mmol/L；或75g OGTT四项值，空腹5.8mmol/L，1h≥10.6mmol/L，2h≥9.2mmol/L，3h≥8.1mmol/L中至少二项达到或超过标准为GDM。
        1.2.4 使用仪器  空腹血糖和50g糖检测：Bayer1650全自动生化分析仪。
        糖化血红蛋白检测：挪威NycoCard糖化血红蛋白仪。
        1.2.5检验方法
        （1）糖化血红蛋白（HbA1c）：用HbA1c分析仪进行分析，选用上海奥普生物医药有限公司进口试剂盒。
        （2）50g糖负荷试验（GCT）：不管餐前餐后，一次口服50g葡萄糖粉加水200ml，1小时抽静脉血2ml，用酶法检测分析。
        （3）空腹血糖检查：禁食8～10小时后，早晨空腹抽静脉血2ml，用酶法测定。
        （4）75g糖耐量试验：对以上三种方法，至少一项异常者，做75g糖耐量试验。受试前3天正常饮食，当日8点空腹取静脉血2ml，口服75g葡萄糖粉加水300ml后1h、2h、3h分别再抽取静脉血测血糖。
        1.3 统计学方法  采用SPSS10.0软件进行统计学处理。采用χ2检验。 
        2  结果 
        2.1 在85例GDM妊娠妇女中，有27例在24孕周前被诊断，如果按常规在24～28周筛检GDM，势必延误这一部分患者的治疗，影响血糖控制。空腹血糖、GCT和HbA1c在GDM筛查中的敏感度、特异度、阳性预测值各不相同。空腹血糖与GCT相比灵敏度差，阳性预测值低，而HbA1c检测法的灵敏度高于其他两种方法，与GDM阳性预测值最相符。
        2.2 GDM与否对孕妇的影响  见表2。妊娠期高血压疾病发病率明显高于治疗Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.05）,胎膜早破发生率观察组及治疗Ⅱ组明显高于治疗Ⅰ组（P＜0.01），剖宫产率观察组明显高于治疗Ⅰ组、Ⅱ组，差异有显著性（P＜0.01），产后出血和泌尿系感染治疗Ⅰ、Ⅱ组发生率低于观察组，差异显著（P＜0.05）。
        2.3  GDM治疗与否对围产儿的影响  见表3。GDM治疗组早产发生率明显低于GDM观察组，有显著差异（P＜0.01）。观察组新生儿巨大儿、新生儿低血糖发生率明显高于治疗Ⅰ、Ⅱ组，差异显著（P＜0.05）。新生儿窒息、新生儿高胆红素血症观察组明显高于治疗Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.05）。
        3  讨论 
        3.1 GDM早期筛查的意义  GDM的发生与妊娠妇女具有一系列的高危因素，如明显肥胖、糖尿病家族史、尿糖阳性有关，因此建议在早孕期就应进行筛查，如果阴性，在24～28周时再次进行筛查。Yuka等人认为，虽然胰岛素抵抗通常出现在24周以后，但是随着2型糖尿病在全球的增加和孕妇年龄的增大，部分隐性糖尿病和轻型糖尿病已存在于孕龄妇女中，如果在24周筛查，就可能使得糖尿病孕妇在孕早期被忽略而未被诊断，因此主张在早孕期即进行GDM的筛查，以尽早发现，及时治疗。我们的研究中，27例GDM患者就是在24周前筛查时被发现，占GDM治疗组病人的31.8%。这说明GDM的部分病人在孕早期就可能被发现。
        3.2 HbA1c在妊娠糖尿病治疗中的作用
        3.2.1 HbA1c是糖尿病患者血糖总体控制情况的指标  糖化血红蛋白正常值为4％～6％；6％～7％控制理想；7％～8％可以接受；8％～9％为控制不好；>9％为控制差，是慢性并发症的发生、的危险因素，并可能发生酮症酸中毒等急性合并症，所以当其>8％时就应该加强血糖的控制。
        3.2.2 HbA1c有助于糖尿病慢性并发症的认识  若>9％说明患者持续高血糖存在，会发生糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并随HbA1c水平增高尿mAlb、IgG的水平相应增高。
        3.2.3指导对血糖的调整  糖化血红蛋白<7.3％时，餐后血糖对糖化血红蛋白的水平影响较大；当在7.3％～8.4％时，空腹和餐后血糖对糖化血红蛋白的功效差不多；当HbA1c>8.5％时，空腹血糖所扮演的角色更重要。因此，糖化血红蛋白水平很高者需要更好地控制空腹血糖水平。所以，HbA1c 在7％～8％者要更多干预餐后血糖，减少低血糖反应；HbAlc>8％者要兼顾空腹和餐后血糖；HbA1c8％则侧重于改善餐后血糖。糖化血红蛋白的检测对糖尿病患者的整体情况有很重要的意义，因此仅局限在对血糖的认识上来管理血糖是不够的。控制HbA1c<8％，可避免巨大胎儿、死胎、畸胎、子痫前期的发生。故HbA1c 是妊娠糖尿病控制的重要参数。
        3.3 积极治疗GDM的重要性  决定GDM患者母婴预后的一个重要因素就是孕期血糖的控制，孕期控制血糖接近或者达到正常水平，可有效降低母婴并发症的发生[3]。Sanake等人认为对于有糖尿病和高血压及家族史者、年龄＞30岁、肥胖、异常孕产史及既往糖尿病史者，应予孕前进行血糖检查[4]。根据本文研究，应于早孕时通过HbA1c、空腹血糖和糖负荷实验（OGCT）三种方法进行糖筛，尤其是对有高危因素的孕妇。对筛出的GDM患者及早进行饮食控制，将会最大程度地减少母婴并发症。
        另外，因为GDM病人有转化为真性糖尿病的可能，产后6～12周需做好随访，复查75克糖耐量实验，做好早期预防工作[5]。
参 考 文 献
[1]曹泽毅主编.中华妇产.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：549～560.
[2]曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：508.
[3]杨慧霞，周世梅.妊娠期糖尿病孕妇围产儿预后的临床分析.中华妇产科杂志，1993，28（3）：139.
[4]Sanake M.Pathogenenesin and management of gestat gional diabetes mellitus.Nippon Rinsho,1999,57(3):627.
[5]韩瑞花，王鲁萍，朱萍.179例妊娠期糖代谢异常的血糖控制及妊娠结局分析.妇幼保健，2008，23：3815～3816.