基于经验辨证的更年期综合征围绝经期和绝经后期常见证候及证候要素分布

                     作者：辛意, 王天芳, 杜彩凤, 李力, 任婕 金哲, 赵红,

                       经燕, 邹小娟, 刘宏奇, 陈莹, 王丽娜, 刘瑞芬, 王庆国 

【摘要】  目的：通过规范专家经验辨证，提取证候要素，更年期综合征围绝经期和绝经后期两个阶段的常见证候及其证候要素的分布特点，并比较两者的异同。 方法：纳入2006年10月～2007年6月就诊于全国7家三级甲等且符合疾病诊断和纳入标准的1 582例更年期综合征门诊患者，对其进行临床流行病学调查，在专家经验辨证证候名称规范化的基础上，提取病位和病性类证候要素，并进行统计学分析。 结果：经初步规范后，涉及证候名称105个，常见证候是肾阴虚、肝肾阴虚、肝气郁结和肾阴阳两虚证。在此基础上提取病位类证候要素6个，病性类证候要素17个。出现较多的病位类证候要素是肾、肝、脾、心，病性类证候要素是阴虚、气滞、气虚、阳虚、虚。围绝经期肝气郁结、脾肾两虚及气滞的分布较绝经后期明显增多，而绝经后期则多见肾阴虚证，且病位多在肾，其余证候与证候要素的分布趋势基本相似。结论：更年期综合征的证候分布具有复杂多样的特点，证候要素分布则相对简约。围绝经期和绝经后期两阶段的证候、证候要素在总体分布上具有一致性，但在一些证候及证候要素的出现频率上存在明显差异，可为揭示该疾病常见中医证候与证候要素分布提供依据，并为临床更年期综合征提供理论基础。

【关键词】  绝经; 绝经前期; 绝经后期; 证候

    Objective: To compare the distribution characteristics of common syndrome types and syndrome elements of menopause syndrome in perimenopausal and postmenopausal women on the basis of standardized syndrome differentiation extracted by experts’ experiences.

    Methods: A total of 1 582 outpatients with menopause syndrome who met with the diagnosis and inclusion criteria in seven grade 3 hospitals from October 2006 to June 2007 were included. A clinical epidemiological survey in the patients was carried out. The syndrome elements of disease location and characteristics were extracted and analyzed statistically by standardizing the syndrome differentiation of experts’ experience in traditional Chinese medicine.

    Results: There were 105 syndrome types after initial standardization, and the common syndrome types were kidney yin deficiency, deficiency of liver and kidney yin, stagnation of liver qi, and deficiency of both kidney yin and yang. Six syndrome elements of the disease location were extracted, among which the common elements were kidney, liver, spleen and heart. Seventeen syndrome elements of the disease characteristics were extracted, among which the common elements were yin deficiency, qi stagnation, qi deficiency, yang deficiency and deficiency. Syndrome types of stagnation of liver qi, deficiency of spleen and kidney, and qi stagnation were more frequently diagnosed during perimenopausal period, while the syndrome type of kidney yin deficiency was more frequently diagnosed during postmenopausal period, and the kidney was the main disease location. The distribution characteristics of the other syndrome types and elements were similar during the two periods.

    Conclusion: The syndrome type distribution in women with menopause syndrome is complex, while the syndrome element distribution is simple. Generally, the syndrome type and syndrome element distributions during perimenopausal and postmenopausal periods are similar, but there are significant differences in some syndrome types and syndrome elements between the two periods. All of these can give support for revealing the distribution rule of the common syndrome types and syndrome elements and give a theoretical basis for clinical treatment of menopause syndrome.

    Keywords: menopause; premenopause; postmenopause; syndrome

    更年期综合征指由于精神心理、神经内分泌和代谢变化引起的症候群，严重时可影响患者的生活、工作及家庭。中医辨证诊疗该疾病具有较强的优势，然而以绝经这一生理现象为分界点对患病人群进行分割，比较两者在常见证候、证候要素类型的差异性研究，现仍较少。本研究将更年期综合征患者分为围绝经期和绝经后期两个时期进行临床调查，在规范专家经验辨证的基础上提取证候要素，探讨本病证候、证候要素不同时期的分布特点并比较两者的不同，为揭示更年期综合征常见证候与证候要素分布规律提供一定的依据，并为临床治疗本病提供一定的理论基础。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    1.1.1  病例来源  2006年10月～2007年6月就诊于全国7家三级甲等医院，包括北京中医药大学东方医院、卫生部中日友好医院、山东中医药大学附属医院、山西中医学院第二附属医院、湖北省中医院（湖北中医学院附属医院）、辽宁中医药大学附属医院、河南中医学院附属医院的门诊患者共1 582例，其中属于围绝经期者802例，绝经后期者780例。

    1.1.2  时期划分  按照停经是否达1年以上，将更年期综合征患者划分为围绝经期和绝经后期两个时段，月经紊乱（月经周期或经期或经量发生变化）3个月以上者或月经停闭3个月～1年者归入围绝经期阶段；停经1年以上者归入绝经后期阶段。

    1.1.3  诊断标准  参照《妇产》［1］、《绝经——内分泌与临床》［2］和《中华妇产科学》［3］，并在专家论证的基础上，拟定围绝经期和绝经后期更年期综合征疾病诊断标准。围绝经期：（1）年龄在40～55周岁的妇女；（2）月经紊乱3个月以上或月经停闭3个月～1年者；（3）出现血管舒缩症状如潮热、汗出等。绝经后期：（1）年龄在45～60周岁的妇女；（2）停经1年以上者；（3）出现血管舒缩症状如潮热、汗出等。

    1.1.4  纳入标准  围绝经期：（1）符合围绝经期诊断标准；（2）Kupperman评分标准［4］≥10分；（3）近3个月未经过雌、孕激素替代治疗；（4）患者本人同意参与本次调查研究，签署知情同意书。

    绝经后期：（1）符合绝经后期诊断标准；（2）Kupperman评分标准［4］≥10分；（3）近3个月未经过雌、孕激素替代治疗；（4）患者本人同意参与本次调查研究，签署知情同意书。

    1.1.5  排除标准  （1）双侧卵巢和子宫切除，卵巢肿瘤，子宫肌瘤≥2 cm，重度乳腺增生，乳腺肿瘤等患者；（2）合并妇科急性感染性疾病如急性阴道炎和急性盆腔炎的患者；（3）合并其他感染性疾病者；（4）明确诊断有呼吸、心脑血管、肝肾、血液、内分泌系统等疾病者；（5）精神病患者或因其他原因不能配合完成调研者；（6）未签订知情同意书，依从性较差的患者。

    1.2  研究方法

    1.2.1  调查方法  通过在更年期综合征相关分析基础上制定的围绝经期临床信息采集表和绝经后期临床信息采集表进行多中心临床调查。其中专家经验辨证要求至少两名副主任医师以上职称的临床医师按照临床经验并经过讨论确定统一的证候名称。

    1.2.2  专家经验辨证的规范方法  对于专家经验辨证的证候名称，在相同证候名称合并的基础上，参照《中医药学名词》［5］、《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》［6］（以下简称国标）及《中医诊断学》［7］进行规范。对于以上资料中没有涉及的证候类型，为尽可能不遗漏专家经验辨证中的相关信息，予以保留。

    1.2.3  证候要素的提取方法  按照《中医药学名词》［5］、《国标》［6］及《中医诊断学》［7］关于各证候概念的含义，并参考973计划项目“证候规范及其与疾病、方剂相关的基础研究”课题组1——“证候规范与辨证方法体系的研究”对证候要素的初步研究结果［8］，基于证候本身的内在含义将证候分解为病位和病性类证候要素两类。例如，肾阴虚分解为病位类证候要素肾和病性类证候要素阴虚；肝郁气滞分解为病位类证候要素肝和病性类证候要素气滞；心肾不交可分解为病位类证候要素心和肾以及病性类证候要素阴虚和阳亢。对于个别特殊名称先予以保留处理，如肾虚分解为病位类证候要素肾和病性类证候要素虚。

    1.3  数据整理及统计学方法  采用Epidata 2.0建立数据库，双人独立录入并进行一致性校验，应用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析。证候、证候要素的分布采用描述性统计分析方法，围绝经期和绝经后期两者证候及证候要素差异的比较采用卡方检验。

    2  结  果

    2.1  证候分布  纳入1 582份更年期综合征病例，共出现经验辨证类型（病人经验辨证原貌）512个，进行名词术语规范化后，共出现证候类型105个。其中常见证候（总频次≥50次）有12个，经卡方检验，围绝经期和绝经后期有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）的证候有3个，分别是肾阴虚、肝气郁结和脾肾两虚证。肾阴虚证在绝经后期出现频率较围绝经期高（P＜0.05），而肝气郁结和脾肾两虚证在围绝经期较绝经后期出现频率高（P＜0.05,P＜0.01）。见表1。

    2.2  证候要素分布  提取规范化专家经验辨证结果，获取病位类证候要素6个，包括肾、肝、脾、心、胆和胃，经卡方检验，肾在绝经后期出现的频率较围绝经期高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。获取病性类证候要素17个，包括阴虚、气滞、气虚、虚、阳虚、热/火、血瘀、湿、阳亢、血虚、血热、痰、不和、燥、不固、寒、水停，其中常见的病性类证候要素（总频次≥50次）有10个，其中气滞在围绝经期的出现频率较绝经后期高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。表1  1 582例更年期综合征患者的常见证候分布表2  1 582例更年期综合征患者的常见病位类证候要素分布表3  1 582例更年期综合征患者的常见病性类证候要素分布

    3  讨  论

    3.1  更年期综合征围绝经期和绝经后期的常见证候  本研究显示，更年期综合征患者证候类型复杂多样，患者可具备单一证候，也可为复合证候，尤以复合证候多见，反映了更年期综合征辨证的复杂性。通过对专家经验辨证结果规范后的证候进行分析，可知更年期综合征常见证候是肾阴虚证、肝肾阴虚证、肝气郁结证、肾阴阳两虚证和肝郁肾虚证，这与中医学对本病的认识基本一致。妇女在绝经前后，肾气渐衰，天癸将竭，精血不足，脏腑失于濡养，阴阳失调而致本病；肝藏血，主疏泄，能调节情志，从而造成肝失疏泄、肝气郁结或升泄太过的病理机制，更年期综合征的患者情志异常的表现甚为常见，肝脏对本病发病起着至关重要的作用。

    根据证候频次分布，围绝经期和绝经后期的证候分布与总体分布基本一致，但各证候在不同阶段的具体出现频率，表现出一定的倾向性。卡方检验结果显示，肝气郁结、肾阴虚和脾肾两虚证在围绝经期和绝经后期两阶段的分布差异具有统计学意义。参照各自在两阶段的出现频次，可见围绝经期肝气郁结证与脾肾两虚证的分布较绝经后期更为常见；而肾阴虚证则在绝经后期比围绝经期更为常见。这种差别，初步反映出围绝经期处于更年期的早期，肝气郁结这样的实证出现的频率明显高于绝经后期，而绝经后期患者中，肾阴虚这样的虚证出现频率明显增高。另外，在本研究中，阴虚证比阳虚证多见，可能与烘热汗出作为更年期综合征纳入标准之一有关。

    3.2  更年期综合征围绝经期和绝经后期的常见证候要素  本调查规范后的专家经验辨证涉及证候名称105个，经证候要素提取后仅涉及病位类证候要素6个，病性类证候要素17个，在很大程度上简化了证候研究的复杂性。其中出现较多的病位类证候要素有肾、肝、脾、心；出现较多的病性类证候要素有阴虚、气滞、气虚、虚、阳虚，其中虚是广义上的虚，没有具体的气血阴阳虚的界定，主要是肾、脾、心三脏的虚，以肾虚最多。虚的病位主要在肾，主要由于妇女进入更年期，肾气衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏损，精血不足，出现肾阴亏损，阳失潜藏或肾阳虚少，经脉失于温煦产生肾中阴阳偏盛偏衰的现象。出现病性虚且频率较高这一现象的基本原因，考虑可能是因为气血阴阳虚象不明显，临床不易判断，故用虚表达这种模糊的含义；也可能是因为临床医生的习惯性简略写法，认为该种表述为约定俗成的内容，不必要进一步详细说明，同时也从另一侧面反映出临床辨证的不规范性。

    根据证候要素的频次分布顺序，围绝经期和绝经后期的证候要素分布与总体分布基本一致，但各证候要素在不同阶段的具体出现频率，表现出一定的倾向性。如病位类证候要素肝、脾在围绝经期的出现频率略高于其在绝经后期的出现频率，肾、心的出现频率略低于绝经后期，其中肾在两阶段的分布差异具有统计学意义；病性类证候要素气滞、血瘀等在围绝经期的出现频率略高于其在绝经后期的出现频率，阴虚、气虚等的出现频率略低于绝经后期，其中气滞在两阶段的分布差异具有统计学意义。这种差别初步反映出围绝经期患者本虚兼邪实较多，绝经后期本虚者较多的趋势。更年期综合征主要责之于肾、肝，围绝经期与绝经后期的病位分布基本一致，随着天癸逐渐消失，围绝经期与绝经后期患者机体也发生了较大变化，肾虚的症状越来越明显，而肝郁的症状相对减少。临床若能根据两阶段的证候要素特点进行，则更加具有针对性。

    本研究显示，更年期综合征在不同阶段的证候及其证候要素的总体分布趋势一致，但肝气郁结、肾阴虚和脾肾两虚证及病位肾、病性气滞的分布存在明显差异。更年期综合征的证候类型是多种多样的，而证候要素却是简约有限的。通过证候要素的提取将多维多阶的辨证方法体系进行降维，能更好地体现中医理论思想，又可增加临床实用性和可操作性，为临床治疗更年期综合征提供一定的理论基础。然而证候要素的研究是一个很复杂的过程，要明确证候要素的辨证标准，进而确定证候要素的组合，还需要更多的努力。

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