针刺治疗脑出血急性期近况
作者： 赵耀东，安耀荣，薛永刚
【关键词】 针刺
摘 要: 从体针、眼针以及综合疗法等方面详细地论述了针刺在急性出血性脑中风临床及机理研究方面的进展。与此同时也指出，只有很好地解决诸如诊断和疗效标准不统一、病例太少、对照组设置不以及机理探讨不够深入等4个方面的问题，针刺在治疗该病方面才会有更加广阔的前景。
关键词: 针刺;脑出血急性期;综述
急性出血性脑中风是中老年人的常见病和多发病，具有起病急骤，病情危重，变证多端，复发率高以及治愈率低等特点，而且其发病率、病死率和致残率均非常高，不仅给患者造成了极大的痛苦，而且也给家庭和社会带来了沉重的负担。目前西医治疗仍是治疗该病最为有效的治疗手段，但针刺治疗本病不仅有其独特的优势，而且早已引起国内外同行的重视。笔者仅就针刺治疗该病的近况做一简要综述。
1 临床报道
1.1 体针
郑健刚等 〔1〕 以醒脑开窍为主，疏通经络、补益肝肾为辅设立醒脑组40例，用“醒脑开窍”针法以内关、人中、三阴交为主穴，极泉、委中、尺泽为副穴治疗。同时设立西药组（根据患者颅压情况给予适量25%甘露醇，同时可用细胞活化剂如细 胞色素C、胞二磷胆碱等）30例作为对照。结果 两组分别痊愈17例、8例，显效12例、15例，有效10例、2例，无效1例、5例，总有效率分别为97.5%、83.3%。王洪生等 〔2〕 在对照组疗法的基础上用独穴分期针刺治疗本病66例。治疗组分三期:病程在2周以内者针双侧丰隆穴，针用泻法，每日2次，直至病程满2周为止。休息2天，再针百会，先补后泻，每日2次，直到病程满4周为止。休息2天，再针双侧肾俞穴，针用补法，每日2次，直到病程满6周为止。同时设立对照组（降颅压、降血压、维持水电解质平衡、活血化瘀等治疗）66例。经6周治疗，两组分别治愈20例、18例，显效17例、16例，有效12例、10例，进步10例、6例，无效7例、16例，总有效率分别为89.39%、75.76%（P<0.05）。行清椿等 〔3〕 用清降调督透刺治疗本病75例:以水沟、睛明、太冲透涌泉为主穴，后溪透劳宫、三阴交透悬钟为副穴并辨证加减，配穴多在意识清醒后酌情选用。同时 用与犀角煎剂的作用相似。另据报道，广东、天津、江西等地用水牛角代犀角，治疗温病及小儿热证，效果良好。上述报道均为水牛角替代犀角提供了理论与临床依据。故1977年版《药典》始将其收载，作为犀角的类同品应用至今。余在临证时也用水牛角替代犀角，用治温热病之高热神昏、斑疹、吐血、衄血、小儿惊风、头痛、咽喉肿痛、疮毒等，取效亦良。使用时一般入煎剂，取其镑片或镑丝15～30g，病情重者可用至30～60g，先煎2h以上;若冲服，则用其浓缩粉3～6g。
综上可见，作为治疗温病邪入血分首选方的犀角地黄汤，其主药犀角已禁止入药。如何寻找和研究犀角合适的代用品，是我们要做的一项重要工作。纵观历代医家论述及实践经验，以升麻代之者今多不用;以玳瑁代之者，只有在治疗温病热扰心营引起的神昏谵语、斑色紫黑、痘疮黑陷或衄血尿血时可取。在世界范围内大力提倡保护濒危野生动物的今天，功效似犀角且不受资源所限的水牛角，是犀角较为理想的代用品。设常规针刺组（闭证用提插泻法;脱证用提插补法、灸法;中经络者用平补平泻法，即在进针得气后均匀提插捻转持续约10min）75例作为对照。经3～4个疗程后，两组分别基本痊愈37例、14例，显效21例、13例，有效4例、12例，无效3例、15例，死亡10例、21例，总有效率分别为82.76%、52.00%（P<0.001）。靳淼等 〔4〕 治疗本病96例，在西医常规治疗的基础上，取百会、太阳、肩 肩 禺 、曲池、合谷、足三里、悬钟、解溪、太冲并辨证加减，同时以西医常规治疗90例作为对照。结果1个疗程后，两组的总有效率分别为92.7%、74.4%（P<0.05）。
1.2 眼针
王鹏琴 〔5〕 取眼针双侧上、下焦区并辨证加减，行眶内刺和沿皮横刺。同时以单纯西药组80例作为对照。结果两组分别获显效49例、14例，有效52例、16例，好转24例、29例，无效13例、21例，总有效率分别为90.58%、73.75%（P<0.01）。
1.3 综合疗法
高天宇等 〔6〕 治疗本病分1周组52例和1月组50例，均取头针穴位对侧焦氏运动区、感觉区、足运感区和体针穴位风池、百会、风府、肩 肩 禺 、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、委中、太冲并辨证加减，1周组在发病72h开始治疗，1月组在发病30d左右开始治疗，结果两组分别痊愈10例、4例，显效8例、11例，有效22例、20例，无效2例、15例（P<0.01）。
2 机理探讨
2.1 对血液系统的影响
针刺对血液流变学、血脂质、TXB 2 、6-Keto-PGF 1a 等指标均有不同程度的改善作用。针刺通过对血液流变学的影响从而加速对微循环障碍的改善，主要是通过针刺对神经系统的刺激，利用“神经―体液”系统调节作用，一是调节局部毛细血管的血流速度、通透性等，二是通过对神经的调节来尽早建立脑部的侧枝循环，包括大脑表面的侧枝循环及深入到大脑皮质的微小毛细血管吻合支。其中整体及局部微循环障碍的改善是促进血肿吸收， 消除脑组织水肿，降低颅内压的基础 〔7〕 。除此之外，针刺头部穴位治疗急性脑出血可通过延缓脑血流量的降低，纠正脑组织缺血缺氧状态，抑制神经元死亡进程，解除血肿远区神经元的抑制而起到脑保护作用，这就不仅从根本上而且在一定程度上阻断了其病理变化的先导原因，从多种途径起到了脑保护的作用 〔8〕 。针刺的这种良性调整作用，也可能是通过修复血脑屏障（BBB）、降低BBB损伤后的神经元损害而起作用的 〔9〕 。
2.2 针刺对生化的影响
针刺能显著地降低急性脑出血大鼠ET含量，提高CGRP水平，通过抑制ET和促进CGRP的释放及其生物活性的作用，从而显著改善脑水肿和脑组织血液循环，减轻神经细胞超微结构的损伤和神经细胞的死亡，此是针刺治疗急性脑出血的一个非常重要的机制 〔10～13〕 。
针刺可显著升高HDL，降低LDL，升高SOD、GSH-Px活性，降低TNF-α、NSE、LPO含量。提示针刺可降低血液的浓、粘、凝、聚状态，保护线粒体功能，促进氧分子正常利用，防止其向自由基生成渠道转移;阻止钙离子超载与自由基生成恶性循环;针刺改善血液循环作用，有利于加速自由基的转运清除，减少氧自由基对神经细胞的损害，使体内自由基的产生和清除建立起新的平衡，这是针刺治疗急性脑出血的一个重要机制。与此同时，针刺能通过调整神经―内分泌―免疫功能的紊乱抑制脂质过氧化反应，能稳定地增强脑出血时自由基酶活性，提高机体的免疫力，减轻炎性损伤，保护神经元免受更严重的损害，从而改善脑出血的预后。另外，针刺有促进氧自由基代谢，抑制自由基神经毒作用，这也是针刺能改善脑水肿的途径之一 〔14～20〕 。
2.3 针刺对免疫学的影响
针刺能升高CD 3 、CD 4 /CD 8 水平，降低CD 8 水平，说明针刺能明显地改善病人的免疫功能，提高机体的免疫水平，有望成为治疗急性脑卒中的有效治疗手段 〔21〕 。
2.4 针刺对脑电图的影响
针刺即刻使SEP缺失波幅恢复，低波幅增高，潜伏期缩短。至于针刺产生即刻效应的机制，可能是针刺调节了大脑神经细胞的电生理活动，改变大脑皮层神经细胞的兴奋性，使脑出血刺激或血肿压迫而受到抑制的脑神经细胞的兴奋性逆转，使脑出血后处于休克或休眠状态下的脑神经细胞觉醒，即脑皮层功能区神经细胞的兴奋性的迅速恢复和脑代偿功能的加强，促使脑电活动加快，并对中枢神经系统的传导过程发挥促进作用 〔22〕 。
2.5 针刺对Hsp 70 的影响
针刺不仅能显著地增加急性高血压大鼠脑组织Hsp 70 表达，而且能显著地增加该大鼠Hsp 70 mR-NA的表达。表明针刺能显著地减轻高血压脑出血大鼠脑组织超微结构的损伤，促进神经细胞修复，改善神经功能。因此，针刺通过增加Hsp 70 mR-NA基因表达，促进Hsp 70 蛋白表达，从而达到保护和修复神经元的作用，这是针刺高血压脑出血的重要分子机制 〔23〕 。
3 展望
以上报道尽管从临床治疗和机理探讨的不同层次、不同方面大体反映了针灸治疗脑出血的进展情况，但是仍然存在一定的问题:一是临床各家所采用的诊断和疗效标准不统一，随意性大，无可比性而言;二是脑出血急性期临床病源缺乏，病例太少，影响深入研究;三是多数未设对照组或对照组设的不恰当;四是机理探讨不仅少，而且多数停留在表面关系的探讨和假说中。如此下去则会导致临床和机理研究可重复性差，随意性大，难以说明问题。今后的研究，应严格按照“随机、对照、双盲、重复”的原则进行，并规范以上四点，那么我们有理由相信针刺在脑出血急性期的治疗上会越来越显示出它的独特性和广阔的应用前景。
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