股动脉假性动脉瘤外科手术方法探讨
作者：张赋，吴文森，杨柳山，龙驹，刘邕波，蒋润发，杜正隆，邓盛
【摘要】 目的 探讨不同病因所致股动脉假性动脉瘤（PFA）的外科手术方法。方法 共25例病人：注射毒品所致5例PFA病人，采用假性动脉瘤近心端（髂动脉）、远心端（股浅动脉）阻断，清除病灶，缝扎股动脉残端，采用人造血管绕开感染灶行旁路移植股动脉重建，病灶开放引流；介入、血液透析治疗所致18例PFA病人行瘤体切开，用手指按压血管出血点，使用5-0 prolene线直接缝合修复；外伤所致2例PFA病人阻断瘤体近心端髂动脉后，依据病变情况，直接修复、大隐静脉补片修复行股动脉重建。结果 25例病人均获手术成功，无PFA复发，无发生肢体坏死。结论 不同病因所致PFA采取不同手术方法，是手术成功的关键，同时也减少病人创伤、节省医药费用。
【关键词】 动脉瘤，假性；外科手术
不同病因所致股动脉假性动脉瘤(pseudoaneurysm of femoral artery，PFA)，各有其自身病变特点治疗方法各异，1997年5月～2006年2月，我院和南溪山共收治PFA 25例病人，根据不同病因，采取相应手术治疗方法，获得好的治疗效果，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男21例，女4例，年龄17～80岁，平均47.52岁。发病原因：锐器伤1例，挫钝伤1例，血液透析伤2例，介入治疗伤16例，经血管注射毒品损伤5例。并发症：3例次PFA破裂出血，5例次并发感染，2例次并发动静脉瘘。术前所有病人均行彩色多普勒显像检查：PFA大小为3.0 cm×4.2cm～11.3cm×6.4cm，均可见五彩血流与瘤体相通，瘤体破口直径约0.3cm ～0.6cm。25例病人均可触及腹股沟区包块，左侧8例，右侧17例，均可闻及吹风样杂音，5例瘤体局部红、肿、热、痛，有波动感，3例瘤体有脓血性分泌物溢出，16例广泛皮下瘀血。
1.2 手术方法
1.2.1 锐器伤1例、挫钝伤1例所致PFA病人，于瘤体近心端分离出髂动脉阻断，切开瘤体清除瘀血块，探查股动脉损伤范围。锐器伤病人：破裂口约0.4cm，边缘整齐，使用7-0 prolene线连续缝合修复；挫钝伤病人：血管壁挫裂伤约3cm，破口约0.2cm边缘不整齐，由助手按压住出血点，分离出股动脉远心端阻断，取一段大静脉制成血管片，修整挫伤股动脉，取静脉血管片，使用7-0 prolene线连续缝合修补缺损区。
1.2.2 血液透析伤2例、介入治疗伤16例所致PFA并1例动静脉瘘病人：采用直接瘤体切开，清除瘀血块，见股动脉出血点后，用手指按压止血，于出血点中央直接缝合一针，轻轻上提减少出血后，再仔细缝合，静脉出血点采用同样方法修复。
1.2.3 血管穿刺注射吸毒所致PFA 5例病人，局部均有感染，3例瘤体有脓血性分泌物溢出，其中1例并动静脉瘘，于近心端健康皮肤处切开，于腹膜外分离出髂动脉阻断。远心端也于正常皮肤处切开，分离出股浅动脉阻断，然后切开瘤体彻底清创，股深动脉、其他股动脉分支及静脉破口给予缝扎止血，创面用双氧水、生理盐水反复冲洗后，更换器械重新消毒铺巾，手术医师、护士更换手术衣及手套。4例使用人工血管端、侧吻合旁路移植行股动脉重建（内侧旁内1例，外侧旁路3例），1例因困难（大隐静脉炎症，闭塞）予直接缝扎股动脉远、近端未行股动脉重建，5例病人瘤腔均置碘仿纱条不缝合，术后给予换药治疗。
1.2.4 抗凝 阻断动脉近心端前给予1mg/kg肝素钠，术后使用人工血管及大隐静脉片血管重建的病人予华法林2.5mg口服抗凝治疗。
2 结果
所有病例均康复出院，无手术死亡，无人工血管感染，无肢体远端缺血坏死，无肢体坏死需行截肢病人。1例股动脉结扎病人，足背动脉搏动消失但皮肤温度正常，能行走，病人自觉患侧肢体力度较健侧差，所有病人于出院前、出院后3个月复查彩色多普勒显像显示：移植和修复重建后股动脉通畅，无血栓形成，无PFA复发。
3 讨论
3.1 手术适应证 有学者报道［1，2］：介入、血液透析穿刺引起的PFA病人，采用压迫或注射凝血酶行保守治疗有获得成功病例，但压迫需较长时间，病人痛苦难忍，失败率、复发率偏高，注射凝血酶原有可能引起血管远心段阻塞危险。故我们认为采取保守治疗要慎重，手术直接缝合，确切可靠，损伤也轻，特别是保守治疗不成功或复发病人更应积极采取手术治疗。血管内注射毒品及外伤所致PFA，因损伤范围较广，病变复杂［3，4］，应积极采取手术治疗。
3.2 手术方法选择
3.2.1 介入、透析穿刺所致的PFA，因病变局限，血管创伤小(为针眼)，采用瘤体切开缝合，这种方法简单易行，损伤少，手术也安全，失血也少，病人易接受。
3.2.2 刀伤、挫顿伤病人病变情况不定，采用阻断髂动脉，再切开瘤体，探查股动脉损伤情况，依据损伤情况、损伤范围决定是否需阻断股浅动脉，可以防止大出血，也可减少不必要的创伤。
3.2.3 血管内注射毒品病人，因病史长，反复穿刺，破裂口大，且破口周围炎症水肿严重，瘢痕形成，解剖层次不清，多有严重感染。故为了手术安全，防止大出血、失血过多，为预防PFA复发及移植物感染，应于健康皮肤切开分离出髂动脉、股浅动脉阻断，再切开瘤体，彻底清创，双氧水、盐水冲洗后，移植物绕开感染灶，感染灶不缝合，用碘仿纱条引流，手术后换药。对于吸毒病人，有学者认为［5］：因为病史长，PFA形成后侧支循环已建立，选用股动脉缝扎法且无下肢缺血坏死报道，本组有1例病人因困难，结扎股动脉后获得成功，但下肢血运及功能较健侧肢体稍差，考虑也为一种急救这类病人的手术方法。
3.3 血管替代物选择
3.3.1 吸毒者因长期注射毒品，大隐静脉一般有静脉炎或栓塞［6］，故大隐静脉做为移植物重建股动脉，近、远期通畅率均非常低或闭塞不能使用；人工血管工艺明显改进，且内有支架，报道近、远期通畅率均高［7］，这类病人应作为首选，但费用高。
3.3.2 外伤性假性动脉瘤一般大隐静脉无病变，因大隐静脉为自体血管，管径与大动脉接近，且价廉，故应为血管重建替代物首选。总之，不同病因所致PFA，依据具体情况具体分析，选择最适应的手术方式是减少病人痛苦，提高手术成功率的关键，同时也可减少病人创伤、节省医药费用。
【文献】
［1］ 蒋天安，李鸣，赵君康，等.超声引道下局部压迫或注射凝血酶动脉瘤插管术后假性动脉瘤的临床应用［J］.中华超声影像学杂志，2004，13(1):45.
［2］ Felleth BG，Roberts AC，Bookstien JJ，et al.Postangiophic femoral artery injuries:no surgical repair with US-guide compression ［J］.Radiology，1991，178(2):671-675.
［3］ 张喜成，何延政，曾宏，等.静脉吸毒致假性动脉瘤伴感染的诊治［J］.普通外科杂志，2004，13(1):16-17.
［4］ 林世磅，余东，李润祥，等.注射毒品引起假性动脉瘤的外科治疗［J］.现代，2005，5(2):21-22.
［5］ 胡锡祥，师天雄，陈彩虹，等.毒品注射所致股动脉假性动脉瘤的治疗［J］.中国普通外科杂志，2005，14(6):13-14.
［6］ 梁启燕，李建文，王三明.人造血管在假性动脉瘤血管重建中的应用体会［J］.广东医学院学报，2003，21(2):167-168.
［7］ 谭新东，谢伟勇，戴飞，等.人造血管移植治疗四肢创伤性假性动脉瘤的临床观察［J］.中华显微外科杂志，2005，28(1)：105-106.
