血红蛋白浓度对鼻咽癌放射治疗远期疗效的影响
【摘要】 目的探讨鼻咽癌（NPC）患者的血红蛋白浓度(HBC)对放射远期疗效的影响。方法回顾性分析1995年1月1日～1998年12月31日接受根治性放疗的NPC患者1 470例。根据放疗前HBC分为贫血组(男性<120 g/L，女性<110 g/L) 和无贫血组(男性≥120 g/L，女性≥110 g/L)。根据放疗前后HBC变化情况分为HBC下降组(放疗结束时HBC低于放疗前)和HBC未下降组 (放疗结束时HBC不低于放疗前)。结果贫血组和无贫血组的生存率差别有统计学意义（P<0.01），其5年生存率分别为63.35%和53.17%，8年生存率分别为70.36%和61.06%。在贫血组中，HBC下降组的生存率较未下降组低（P<0.01）。Cox回归分析，影响NPC生存率的独立预后因素有放疗前HBC是否低于正常值、T分期、N分期、临床分期、化疗、性别、年龄。结论NPC患者放疗前HBC低于正常值是影响长期生存率的独立不良因素之一。
【关键词】 鼻咽肿瘤 放射治疗 红蛋白类 预后
近年来，血红蛋白浓度（HBC）与鼻咽癌（NPC）放射治疗疗效的关系被广泛关注。多数学者对这一现象解释为血液的HBC水平与肿瘤细胞内血氧水平高低有直接联系。如果细胞内血氧水平低，就会导致组织缺氧，增加肿瘤组织内乏氧细胞的百分比，使肿瘤对射线的抗拒性增加，肿瘤对放射治疗的敏感性就会下降，从而引起疗效的下降[1?4]。研究影响NPC放射治疗效果的因素、提高NPC的放射敏感性，对减少局部复发和提高长期生存率有重要作用。为探讨HBC对NPC放射治疗远期疗效的影响，笔者对1995年1月1日～1998年12月31日接受根治性放疗的1 470例NPC患者进行回顾性分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者均有完整的治疗前后HBC资料。其中男性1 092例(74.3%)，女性378例(25.7%)；年龄10～80岁，中位年龄45岁（四分位数间距 Quartile Range，QR=16岁）。全组病例均经病理确诊，病理类型均为低分化鳞癌。根据NPC 92福州分期标准，初诊时T1 125例(8.5%)，T2 676例(46.0%)，T3 271例(18.4%)，T4 398例(27.1%)；N0 297例(20.2%)，N1 495例(33.7%)，N2 531例(36.1%)，N3 147例(10.0%)；临床分期：Ⅰ期13例(0.9%)，Ⅱ期353例(24.0%)，Ⅲ期580例(39.5%)，Ⅳ期524例(35.6%)。
1.2HBC测定放疗前7 d内和放疗结束5 d内分别测定HBC。放疗前HBC（123.6±18.3）g/L（64～189 g/L）。根据放疗前HBC是否低于正常值下限分为2组：贫血组537例（36.5%）（男性<120 g/L，女性<110 g/L）,HBC（105.1±9.5）g/L；无贫血组933例（63.5%）（男性≥120 g/L，女性≥110 g/L）,HBC（134.3±12.9）g/L。放疗中患者均未输血。根据放疗前后HBC变化情况分为HBC下降组1 014例（68.98%）(放疗结束时HBC<放疗前)和HBC未下降组456例(31.02%)(放疗结束时HBC≥放疗前)。其中贫血组中HBC下降者263例（49.0%）,未下降者274例（51.0%）；无贫血组中HBC下降者751例(80.5%)，未下降者182例(19.5%)。
1.3治疗方法902例(61.4%)患者采用单纯放疗，568例(38.6%)采用化疗加放疗的综合治疗。放射治疗：采用直线加速器6MV X线或60Co γ线进行常规分割外照射。共有179例（12.2%）在放疗后期采用后装技术近距离加量照射，吸收剂量8～24 Gy；296例（20.1%）于常规外照射后予颅底野加量照射，吸收剂量3～24 Gy。鼻咽部吸收剂量64～94 Gy，中位吸收剂量为72 Gy（QR=4 Gy），其中70～76 Gy占926例（63.0%）。化疗方案：顺铂（DDP）60～80 mg/m2+5?氟尿嘧啶（5?Fu）800～1 000 mg/m2。其中化疗1周期208例，2周期313例，3周期40例，4周期7例。
1.4随访全组患者以门诊、信访、电话的方式随访，随访时间截止到2004年12月31日。随访时间1～120个月，中位随访时间为75个月(QR=64个月)，随访率为90.5%。
1.5统计学处理用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理。放疗前HBC是否低于正常值在临床分期上的差别应用等级资料分组秩和检验（Kruskal?Wallis H Test）；应用Kaplan?Meier法生存率，2因素间生存差异检验采用Log?rank检验；采用Cox比例风险模型进行预后的多因素分析。检验水准：α=0.05(双侧)。
2结果
2.1放疗前HBC在临床分期上的差别贫血组和无贫血组NPC患者在临床分期上的差别有统计学意义(表1)。表1NPC贫血组和无贫血组在临床分期上的差别☆表中数据为例数.与贫血组比较，☆：P<0.01.
2.2放疗前HBC与生存率的关系NPC患者1，3，5，8年生存率，贫血组为92.80%，88.02%，63.35%，53.17%；无贫血组为95.27%，81.08%，70.36%，61.06%；2组生存率差别有统计学意义（图1）。
图1NPC贫血组与无贫血组间总生存率比较
Fig 1Compare of the overall survival rates between the anaemia nasopharyngeal patients and non?anaemia nasopharyngeal patients
2.3放疗后HBC下降情况与生存率的关系贫血组537例放疗结束时HBC下降组与未下降组的1，3，5，8年生存率分别为89.53%，69.48%，55.40%，47.32%和95.86%，82.55%，70.76%，58.45%，2组比较差别有统计学意义（图2）。无贫血组HBC下降组与未下降组的1，3，5，8年生存率分别为95.12%，80.01%，69.03%，60.08%和95.87%，84.57%，75.65%，62.37%，2组比较差别无统计学意义（图3）。
2.4影响NPC放射疗效的因素将NPC患者的年龄、性别、T分期、N分期、临床分期、是否化疗、鼻咽部的吸收剂量、放疗前HBC是否低于正常值和放疗前后HBC是否下降共9个可能的影响因素进行Cox回归分析。结果显示，影响NPC生存率的独立预后因子有放疗前HBC是否低于正常值、T分期、N分期、临床分期、是否化疗、性别、年龄，其危险度比分别为1.194，1.183，1.368，1.445，0.586，0.635和1.266。放疗前HBC低于正常值、T分期越晚、N分期越晚、临床分期越晚、没有配合化疗、女性、年龄越大，则患者的平均生存时间越短。而鼻咽部的吸收剂量和放疗前后HBC是否下降不是影响生存率的独立预后因子。
3讨论
南方地区是NPC的高发区之一，放射治疗是其主要治疗手段，其5年生存率约为38%～53%，失败原因以局部复发和远处转移为主。乏氧细胞对放射线抗拒被认为是放射治疗局部不能控制或放疗后复发的主要原因之一。在放射治疗中，射线对细胞的作用很大程度上决定于氧。氧是最强的放射增敏剂，氧的增敏作用主要依赖于氧的浓度。人体中HBC是主要的携氧工具，HBC高低影响人体血氧含量及肿瘤供氧。HBC的下降引起血氧含量下降，致使肿瘤组织缺氧，乏氧细胞增多，影响放射治疗的疗效[3?4]。已有研究表明，贫血与食管癌、宫颈癌等肿瘤的局部控制和/或生存有关[5?6]。
本研究结果表明，NPC贫血组患者的长期生存率明显低于无贫血组，与报道相一致 [1?2，7]。本研究根据放疗前HBC是否低于正常值对放疗后HBC是否下降进行分层分析发现，对于放疗前HBC低于正常的患者，放疗后HBC下降是一个预后因子，对于无贫血的患者则不是。因此，放疗前的HBC与放疗前后的HBC变化情况对生存时间的影响存在交互作用。这很可能是因为肿瘤患者，特别是晚期患者易导致HBC下降，因此放疗前HBC是否低于正常值也许是疾病严重程度的一个标志。本研究发现放疗前HBC低于正常值者在临床分期上总体较晚。因此，可以认为肿瘤分期与放疗前的HBC之间对生存时间的影响存在交互作用。但在对可能影响NPC放射治疗疗效的因素进行分析时临床分期及放疗前HBC是否低于正常值同时被选入Cox回归方程，说明放疗前HBC是否低于正常值是影响生存率的独立预后因子。
因此，对放射治疗前存在HBC降低的NPC患者，应及时予以纠正。除加强营养、支持治疗外，可采用重组人红细胞生成素提高患者HBC水平，改善组织乏氧状态，增加放射敏感性，提高局控率，延长生存时间[8]。由于肿瘤微血管常表现为扭曲、管壁僵硬、排列紊乱，如HBC过高，血液黏性增加，可能影响鼻咽肿瘤的组织氧合情况。因此维持贫血患者的HBC到什么程度来获得对NPC的最佳治疗效果值得进一步研究。
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