恒牙列早期Ⅲ类骨性错颌拔牙与否的疗效评价
【摘要】 目的评价恒牙列早期Ⅲ类骨性错颌拔牙与否的疗效差别。方法选择32例骨性早期恒牙列Ⅲ类错颌病例,其中非拔牙组17例,年龄(13.8±1.2)岁(11.9～15.3岁),平均ANB角为-2.5°,拔牙组15例,年龄(14.2±1.5)岁(12.1～15.5岁),平均ANB角为-2.2°。通过头影测量分析比较前后骨骼与面部软组织的改变,探讨拔牙与否的矫治方法对错颌畸形面部改善的疗效差别。结果两组Ⅲ类侧貌软组织面中份的凹陷畸形由于矫治改建和颌骨的生长均得到改善。非拔牙组的骨骼改变以上颌骨后段的垂直生长为主,上切牙轴唇向倾斜,上腭平面和牙合平面伴有显著反时针旋转,但面部骨骼的后前面高比例保持不变。拔牙组的骨骼改变以下颌骨顺时针旋转和下切牙轴舌向倾斜改变为主,面部骨骼的后前面高比增加,上颌骨前后段的垂直生长基本一致,上腭平面和牙合平面未发生旋转改变。结论非拔牙和拔牙治疗均可改善Ⅲ类错颌的面部凹陷畸形；非拔牙矫治主要以上颌骨和上颌切牙轴的改变为主，拔牙治疗则更多通过下颌骨和下切牙轴的变化而产生疗效。
【关键词】 恒牙列早期 安氏Ⅲ类骨性错颌 拔牙矫治 非拔牙矫治
安氏Ⅲ类错颌的治疗是正畸治疗中难度较大的一类错颌,它是随生长发育逐渐加重的畸形,对于恒牙列早期骨性Ⅲ类错颌,采用拔牙还是非拔牙矫治技术一直是正畸临床医师必须面对的问题,它直接影响矫治后的治疗效果[1?2]。因此对拔牙与非拔牙治疗的疗效进行评价分析对比,对正畸临床是否拔牙的设计方案制定具有重要的意义。
1对象与方法
1.1对象收集已经完成且治疗后前牙达到正常的覆牙合覆盖关系,后牙咬合关系良好的恒牙列早期安氏Ⅲ类骨性错颌32例,分为拔牙组和不拔牙组。拔牙组15例,男性5例,女性10例,年龄(13.8±1.2)岁(11.9～15.3岁),平均ANB角为-2.2 °,疗程(16.2±2.8)月(12.4～24.5月)。非拔牙组17例,男性9例,女性8例,年龄(14.2±1.5)岁(12.1～15.5岁),平均ANB角为-2.5 °,疗程(18.2±3.2)月(15.4～28.5月)。收集病例标准:恒牙列早期Ⅲ类骨骼不调的错颌,Ⅲ类磨牙关系,ANB角-3~0 °,有轻度的牙列拥挤(0~3 mm)。颞下领关节无明显异常。所有病例未进行过早期矫治,如前牵引、颏兜等治疗。
1.2方法
1.2.1治疗全部病例均采用方丝弓矫正技术治疗,拔牙方式为拔4个第一双尖牙或拔下颌2个第一双尖牙及上颌2个第二双尖牙。每一病例采集术前术后石膏模型,摄取治疗前后头颅侧位定位片,以供对比观察。所有治疗均由高年主治以上熟练正畸专科医师完成。
1.2.2头影测量方法Win Cehp 6.0头影测量软件对患者X光片进行定点、测量,所有测量工作均有一人完成。分析时首先建立颌面部测量XY分析座标系,即以过S点与SN呈7 °的平面作为X轴,过S点与X轴相垂直的线为Y轴,据此座标系测量颌面软硬组织19个项目的变化(图1)。
1.3统计学处理利用SPSS 13.0统计软件对测量结果进行统计学处理。
2结果
2.1非拔牙组软硬组织头影测量反映上下颌骨突度相对关系的ANB角比治疗前增大0.9 °(P<0.05),硬组织颌突角(N?A?Pog)增加1 °(P<0.05),表明Ⅲ类骨性面形得到改善。牙合平面发生逆时针旋转,上前牙轴唇倾。Y轴角、SN?MP角分别增大2 °和1.5 °,差异有显著意义,表明下颌发生了一定程度顺时针旋转,但后前面高比(SGo/NMe)维持不变。下唇长和下唇B点厚则比治疗前增大(P<0.05),颏厚减小,证实了Ⅲ类错颌的下唇形态得到改善(表1,2,图2)。
2.2拔牙组软硬组织头影测量拔牙治疗后SNA角比治疗前增大1.3 °,改变量具有统计学意义。SNB角度比治疗前减小1.8 °。同时软组织面突角增加1.4 °,表明Ⅲ类凹陷骨性面形及软组织面形均得到改善。牙合平面(OP)没有发生显著旋转变化(P>0.05),上前牙轴未发生统计学改变。Y轴、SN?
角度：1.SNA; 2.SNB; 3.ANB; 4.ANS?PNS/SN(ANS?PNS连线与SN连线夹角); 5.Go Angle(Ar?Go连线与Go?Me连线夹角); 6.SN/MP(SN与MP延长线夹角); 7.N?A?Pos(NA连线与PosA延长线前上交角); 8.Y axis(SGn连线与X轴前下交角); 9.OP/SN(OP线与SN连线的夹角); 10.UI?PAL(UI?APUI连线与ANS?PNS连线的后下交角); 11.LI?MP(LI?ApLI连线与GoGn连线的后上交角); 12.面凸角(N’Sn连线与Pos’Sn延长线前上交角).
线距：1.ANS?PNS; 2.Ar?Me; 3.Ar?Go; 4.SGo/NMe(后前面高比); 5.颏厚(Pos?Pos’); 6.下唇长(LL?Me’在Y轴上投影距离); 7.下唇B点厚(B?B’)OP平面(颌平面)：为均分上下第一磨牙及第一前磨牙咬合接触点的连线。
图1X线头影测量项目
Fig 1Cephalometric landmarks
MP角分别增大2.5 °和1.5 °,差异有统计学意义,表明下颌发生了顺时针旋转,同时后前面高比(SGo/NMe)减小。下前牙轴倾度(LI?MP)、下唇颏厚均比前减小,下唇长度增加,差异有显著性(P<0.05),表明突出的下前牙及下唇形态得到改善(表2,3,图3)。
3讨论
骨性Ⅲ类错颌的早期治疗常应用双期治疗法[1],但前期功能矫治的最佳年龄段是在青春发育高峰期前。本研究对象是处于青春晚期恒牙列早期较严重的骨性Ⅲ类畸形,平均年龄为14岁,平均ANB角为-2.3 °,已不适合应用功能矫治但仍有一定的颌骨生长潜力,这类病例的矫治疗效不同于成年人,拔牙与否的疗效差异更值得深入探讨。表1非拔牙组治疗前后软硬组织变化表2两组治疗前后的线距变化(X、Y轴为平面)表3拔牙组治疗前后软硬组织变化未标明单位项目均为角度（°）.与治疗前比较,☆:P<0.05,☆☆:P<0.01.
3.1非拔牙治疗组的改变非拔牙组治疗过程发生的明显的改变实质上是由于上颌骨的垂直高度的增加,“淡化”了Ⅲ类的凹面型,尤其是上颌骨后部的垂直高度,PNS点向下伸长6.9 mm,而ANS点往下生长5 mm,这与磨牙的萌出伸长有明显关系,Ⅲ类牵引也有助于这种改变。上颌骨水平的增长大部分是向后的,PNS点水平向后延伸了2 mm,但ANS只向前生长了1 mm,而A点也只往前0.5 mm,表明颌骨体的增加主要在于后段。与多数混合牙列期行前牵引治疗的结论相比,上颌往前的改建和发育明显减缓。本研究中,经治疗上腭平面和
牙合平面均呈逆时针旋转,有利于前牙反牙合的解除,这与前牵引产生的上颌骨的往前往上旋转具有类似效能[3?5]。研究还发现,非拔牙治疗组尽管下颌发生了顺时针旋转(SN?MP角增大),但由于量很少,后前面高比没有显著变化。这可能与测量结果中的Go点、Me点向下、向后改变程度差异所致。
3.2拔牙治疗组的改变拔牙治疗组同样伴有上颌的垂直高度的显著增加,与非拔牙组不同的是,ANS、PNS分别往下生长3.7，3.2 mm,其牙合平面维持不变,这与关闭拔牙间隙过程中使用水平颌内牵引较多有关。拔牙治疗似乎并不影响上颌骨往前的发育,A点往前移0.7 mm但没有统计学意义,而SNA角则增加了1.3 °(P<0.05),而同时上前牙轴与腭平面的交角没有发生显著改变,表明上前牙唇倾度经过拔牙治疗基本维持原来倾斜度或轻度直立,上颌及上前牙发生了往前“整体平移”现象,Ⅲ类凹面形得到实质性改善,软组织面凸角的增加也证实了这种改变。但同时下切牙轴内收,趋于舌倾,下颌的顺时针旋转,后前面高比减小,加重了Ⅲ类错颌的“长脸”畸形。
3.3上下颌骨改变的差异性下颌骨的生长在恒牙早期相对于上颌骨还是处于较快速生长阶段[6?8],这在本研究中两治疗组均得到验证。拔牙治疗组的平均下颌骨长(Ar?Me)增加了5 mm.而同期的上颌骨体长(ANS?PNS)生长改建量只有2 mm。非拔牙组分别为6,2.8 mm,这说明Ⅲ类错颌在此期有进一步加重的倾向,对此类错颌治疗结束时要保持良好的覆
牙合关系,利用覆牙合关系在一定程度上防止反牙合的复发,必要时以颏兜作为保持。
3.4软组织侧貌的变化特点不论拔牙还是不拔牙治疗,其软组织侧貌的凹面型与唇部形态均得到了直观上的改善或者“淡化”,分析其可能的原因是:(1)成熟的正畸医师无论选择了拔牙还是不拔牙治疗,都会向着维持患者正常面部突度去努力,比如采用了不拔牙方案的患者,通常会考虑扩大牙弓、引导上颌牙列向前等方法尽量增加上颌突度;而选择了拔牙的患者,也会在牙列拥挤解除后,尽量维持牙轴不变,防止过份内收前牙加重Ⅲ类的凹陷侧面型。(2)软组织与硬组织突度变化的不一致性。尽管硬组织空间位置的变化决定了软组织侧貌的改善程度,但软组织自身因素包括软组织的形态、厚度、位置、紧张度等对硬组织变化的反应将最终决定侧貌的改善程度[2,6],所以在非拔牙治疗组,尽管Ⅲ类骨骼型得到改善,但反映软组织凹陷畸形的面凸角却改善不多。
3.5临床治疗的指导意义对于恒牙列期的Ⅲ类错颌患者,反牙合均伴有轻中度的骨骼发育不调,应当尽早解除前牙反牙合,恢复上颌生长的潜力[6]。Ⅲ类错颌病例在选择拔牙治疗时应慎重,因为不合理的拔牙会造成反牙合面型的进一步加重导致矫治的失败。但对部分下颌骨过度发育的Ⅲ类错颌患者,不拔牙矫正导致上前牙过度唇倾使得治疗后容易复发。
对于恒牙列早期Ⅲ类骨性错颌病例,非拔牙治疗和拔牙治疗均可改善Ⅲ类错颌的面部凹陷畸形。非拔牙矫治的本质主要以上颌骨和上颌切牙轴的改变为主。而拔牙治疗则更多通过下颌骨和下切牙轴的变化而产生疗效。
【参考】
/[1/]谷岩. 安氏Ⅲ类错颌畸形治疗方法的早期预测初探/[J/]. 中华口腔医学杂志， 2006,41(11):656?658.
/[2/]Chew M T. Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in chinese class Ⅲ patients/[J/]. Angle Orthod, 2005,75(6):769?773.
/[3/]周彦恒. 安格尔Ⅲ类错颌畸形的诊断和治疗/[J/]. 口腔正畸学, 2000,7(1):40.
/[4/]Sung S J. Assessment of skeletal and dental changes by maxillary protraction/[J/]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1998,114(5):492?502.
/[5/]Tahmina K,Tanaka E, Tamme K. Craniofacial morphology in orthodontically treated patients of class Ⅲ malocclusion with stable and unstable treatment outcomes /[J/]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2000,117(6):681?690.
/[6/]Battagel J M. Class Ⅲ malocclusion: a comprison of extraction and non?extraction techniques/[J/]. Eur J Orthod, 1991,13(3):212?222.
/[7/]Joanna M B,Orton HS. Class Ⅲ malocclusion: the post?retention findings following a non?extraction treatment approach/[J/].Eur J Orthod, 1993,15(1):45?55.
/[8/]Zentner A,Doll G M,Peylo S M. Morphological parameters as predictors of successful correction of class Ⅲ malocclusion/[J/]. Eur J Orthod, 2001,23(4):383?392.
