低位直肠癌手术并发症的原因分析及处理

             作者：朱正德,丁汉军,王建军,龚明敏,张克亮  

【关键词】  低位直肠癌；手术;并发症

　　0  引言

    近年来保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME) 原则的引入，以及直肠癌浸润转移的进一步认识和吻合器械的，直肠癌的保功能手术得到不断完善和发展，手术并发症发生率逐年递减[1?3]。1994～2006年间，我院对424例直肠癌患者施行手术，诊治过程中处理了10例手术并发症，现就其发生原因及处理进行讨论分析。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组424例，男252例、女172例， 年龄25～84岁,平均年龄53岁。肿瘤距肛缘3cm以内131例，3～5cm 107例，5～7cm 186例。术前均经病理证实为直肠癌。腺癌228例，黏液腺癌158例，未分化腺癌29例，鳞癌9例。行Miles手术168例，Dixon手术256例。其中应用吻合器技术施行203例手术。

    1.2  并发症  11例出现手术并发症，占2.59%，其中Miles手术7例，Dixon手术4例，吻合器吻合3例，手工缝合吻合1例。其中骶前出血1例，前列腺出血1例，采用ZT胶注射取得了成功。输尿管损伤1例，采用输尿管吻合后治愈。直肠阴道瘘1例，再次手术治愈。吻合口漏1例，经充分引流治愈。排尿功能障碍3例。性功能障碍3例。

    2  讨论

    2.1  吻合器技术并发症  本组近几年来应用吻合器技术施行203例手术，吻合口漏1例(0.49%)，主要原因有：(1) 吻合器操作不规范；(2) 荷包缝合时缝入过多的肠壁。故术前应熟练掌握吻合器技术，应清除肠壁的脂肪，以便使肠壁全层进入吻合器内，避免吻合不完全预防吻合口漏，应加强缝合吻合口，充分减轻吻合口张力，肛门充气试验检查吻合口有无渗漏。经会阴部途径于骶前通畅引流，引流路径短，效果好。盆腔引流管常规放置9～12天[4]。

    2.2  术中大出血  主要原因为骶前出血，损伤髂总静脉或前列腺。骶前静脉丛出血常因未进入正确解剖层次用钝性分离或直肠癌侵犯全层及骶前而强行分离所致[5]。术中游离直肠后壁要用电刀在骶前间隙的疏松结缔组织内锐性分离。本组1例骶前出血,术中立即用纱布压迫出血部位，吸除盆腔内积血以改善显露，采用ZT胶注射的方法取得了成功。术中损伤前列腺所致出血，常规电凝及缝扎常加重出血，用热盐水纱布压迫后，再用ZT胶效果良好。

    2.3  尿路损伤  直肠癌肿块易侵犯周围邻近组织器官，如输尿管、膀胱、尿道等，术中易损伤尿路，尤其是男性骨盆狭窄[6]。为避免损伤，术前尽量明确肿瘤浸润的程度，做静脉肾盂造影以了解输尿管的位置及其变化；术中应仔细探查确认输尿管，并追踪输尿管至直肠侧韧带切断处；术中操作要仔细，要在直视下止血，避免大块结扎。术中注意有无手术野渗尿或输尿管扩张，检查输尿管的完整性。本组1例术中发现部分输尿管撕裂伤，及时行输尿管端端吻合术，置入输尿管支架两周得以治愈。

    2.4  直肠阴道瘘  直肠阴道瘘的发生原因与预防：(1) 术中解剖层次欠清晰，损伤阴道后壁，且邻近有吻合口瘘发生，造成直肠阴道瘘。这要求术中应仔细分离直肠阴道间隔，解剖关系清楚，操作轻柔，避免阴道后壁的损伤；在吻合完成后，行肛门充气试验检验吻合是否满意，如有欠缺，加以修补。(2) 在吻合时，缝合针或吻合钉穿过阴道后壁，从而使阴道直肠相通，引发直肠阴道瘘。术中吻合要在直视下进行，避免对阴道后壁的损伤。使用吻合器时，应将远近端肠管拉直，并使之有一定的张力，避免周围组织进入。(3) 手术中未能严格按照无菌原则操作，造成盆腔感染，加之阴道后壁分离过薄，引流管引流不畅，从而导致直肠阴道瘘［7］。

    2.5  性功能障碍及排尿功能障碍  正常人排尿、性功能受T11～L2交感神经和S2～3副交感神经构成的盆丛发出的分支神经所支配，神经分支受损可能出现排尿或性功能障碍。TME技术要求在直视下沿解剖间隙锐性分离直肠周围，避免钳夹、结扎，这样解剖层次清晰，一方面预防肿瘤细胞的脱落、残留和复发，另一方面可有效地避免损伤直肠固有筋膜、骶前筋膜、下腹神经、盆腔神经丛以及输尿管结构，预防术中骶前静脉丛的出血或术后性功能以及排尿功能障碍[8]。

【】
  ［1］ Wibe A,Syse A,Andersen E,et al.Oncological outcomes after total mesorectal excisim for cure for cancer of the lower rectum:anterior rs.abdominoperineal resection［J］.Dis Colon Rectum,2004,47(1):48?58.

［2］ Bretagnol F,Rullier E,Laurent C,et al.Comparison of Functional results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum,2004,47(6):832?838.

[3] Marr R,Birbeck K,Garvican J,et al.The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision.[J].Ann Surg,2005,242(1): 74?82.

[4] Corman ML.结肠与直肠外[M].吕厚山,译.第4版.北京:人民卫生出版社,2002.705.

[5] 任予,石景森,陈武科.直肠癌切除术中的骶前大出血[J].肿瘤医学,2005,13(5):677?682.

[6] Law WL,Chu KW.Impact of total mesorectal excision on the results of surgery of distal rectal cancer.[J].Br J Surg,2001,88:1607?1612.

[7]Daniels IR Woodwards,Taylor FG,et al.Female urogenital dysfunction following total mesorectal excision for rectal cancer[J].World J Surg Oncol,2006,10:4?6.

[8] Kim NK,Aahn TW,Park JK,et al.Assessment of sexual and voiding function after total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation in males with rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45(9):1178?1185.