肺多形性癌6例临床病理和免疫组化分析
【关键词】 肺肿瘤 多形性癌 病 免疫组化
0 引言
肺多形性癌少见，临床预后差，约占原发性肺癌的1％以下[1,2]。在新的WHO肺癌分类中，属肉瘤样癌亚型之一[1]。组织学上显示恶性上皮性和同源性肉瘤样梭形和/或巨细胞成分。联合表达角蛋白和波形蛋白有助于多形性癌的诊断。本文报告6例肺多形性癌的临床、组织学和免疫组化特征，以探讨这种少见肿瘤病理学特征和免疫组化对其诊断的作用。
1 资料与方法
1．1 临床资料 6例中，男5例，女1例。发病年龄从49～76岁，平均年龄63.33。4例发病时年龄大于60岁。最常见症状为咳嗽（5例），胸痛（4例），咳血（3例），发热（3例），有2例因发热或咳嗽胸部X－线检查发现肺部肿块。右肺4例，左肺2例。肺上叶4例，中叶和下叶各1例。肿瘤大小平均5.08cm。例1、6 ⅡB期，例2、4 ⅢA期，例3 ⅡA期，例5 ⅢB期。
1.2 病理学和免疫组化方法
1.2.1 病理学方法 6例多形性肺癌手术切除标本用10％中性福尔马林固定，常规石蜡包埋切片，切片厚4μm，苏木素－伊红染色。
1.2.2 免疫组化方法：选择无明显出血，坏死，组织固定良好的石蜡块作为观察对象。切片脱腊，微波抗原修复，免疫组化方法用SP法，DAB显色。标记抗体包括：CK7(Dako, 1∶100)，TTF1(Dako, 1∶100)，EMA (Dako, 1∶100)，波形蛋白(Dako, 1∶50) ，CK20，SMA，CD99（购自北京中杉金桥生物技术公司即用型抗体）。用已知的阳性切片作阳性对照，用PBS代替一抗作阴性对照。CK7，CD99，SMA以细胞浆染棕黄色为阳性，TTF?1以细胞核着色为阳性，EMA以细胞膜着色为阳性。以细胞完全不着色或即使着色，但着色细胞不足10％为阴性。
2 结果
2.1 随访 随访期间4例死亡。例1、2、4于诊断后2年内死亡，例6于3年内死亡。仅例3存活超过4年。例5失访。
2.2 病理学观察
2.2.1 大体观察 中央型和周围型各3例。周围型肿瘤边界较清楚，除例3外，大小超过3.0cm，4例大小超过5.0cm，平均大小6.5cm。3例中央型病例均穿透支气管壁，浸润到邻近肺组织。肿瘤切面呈灰白色、灰黄色或灰褐色。3例切面见出血、坏死。
2.2.2 显微镜下观察 显微镜下4例为非小细胞肺癌合并多形性肉瘤样成分，肉瘤样成分均占肿瘤成分的10％以上，其中2例以肉瘤样成分为主。上皮样成分中1例为低分化鳞状细胞癌，1例低分化腺癌，2例大细胞癌。多形性肉瘤样成分1例以梭形细胞性成分为主，合并有多形性、巨细胞性肉瘤样成分，3例为梭形、多形性、巨细胞混合性改变。2例仅显示肉瘤样成分，均为梭形细胞、多形性细胞和巨细胞混合而成。6例中均可以见到梭形细胞成分，量多少不一。 梭形细胞聚集成不明显的巢状，或排列成不规则的束状，类似纤维肉瘤或平滑肌肉瘤。5例含多形细胞成分，不同病例中量多少不等。多形性细胞呈多角形，瘤细胞彼此排列松散，细胞大小不等，形态不一，胞浆致密而丰富，嗜伊红性，细胞核大小不等，染色深浅不一，有的有明显的嗜伊红性核仁。4例肉瘤样成分以巨细胞成分为主。巨细胞的细胞核数目从单核到多核巨细胞，细胞浆强嗜伊红性，细胞核明显多形性。间质中大量慢性炎性细胞浸润，特别是中性粒细胞，有的可以见到中性粒细胞渗透到瘤细胞内，即中性粒细胞侵入现象（emperipolesis）。同时也可以见到坏死灶周边血管有中性白细胞侵入现象。
6例间质量除1例合并少量纤维化外均较少。大片状坏死在6例中均可以见到。
2.3 免疫组织化学观察
4例低分化癌成分中3例CK7阳性，3例TTF1阳性，4例均EMA阳性，但是CK20阴性。2例大细胞癌CD99阳性。肉瘤样成分中均Vimentin阳性。6例均含有梭形细胞样肉瘤成分，其中4例CD99阳性；4例CK7和2例TTF1阳性，但EMA阴性。多形性细胞性肉瘤样成分4例CK7，2例TTF1，3例CD99阳性。巨细胞成分分别有3例CK7和CD99阳性，1例TTF1阳性。
3 讨论
肺多形性癌是肺肉瘤样癌的组织学变型之一，是指低分化非小细胞肺癌，如低分化鳞状细胞癌、腺癌或大细胞癌中含有梭形或巨细胞成分，或者是仅为梭形或巨细胞组成的癌。梭形或巨细胞成分应该占整个肿瘤成分的10％以上。它和癌肉瘤不同的是：癌肉瘤是癌和不同分化成分的肉瘤，如软骨、骨或骨骼肌混合而成。癌肉瘤是普通的非小细胞肺癌成分和不同成分的真正肉瘤混合而成。肺多形性癌非常罕见，大约占所有肺恶性肿瘤的0.3%～1.3%。平均发病年龄为60岁，以男性为主［1］。本组资料平均发病年龄是63.3岁，6例中5例男性，1例女性，和Rossi等［2］报告一致。
多形性肺癌中联合表达角蛋白和Vimentin是其免疫组化特征［1?4］。上皮性一般表达CK7和TTF1，对EMA阳性，但是对CK20和表面蛋白?A阴性。本组除1例鳞癌外，均表达CK7和TTF1；肉瘤样梭形细胞成分、多形性细胞和巨细胞均Vimentin阳性。同时大多数对CK7和部分对TTF1免疫染色阳性反应。表明同时标记CK7，TTF1和Vimentin对多形性肺癌诊断有帮助。
CD99是由MIC?2基因编码的一种跨膜蛋白，典型的是表达在Ewing氏瘤和周围原始神经外胚叶瘤中。最近发现CD99是在调节凋亡和恶性细胞的细胞周期中起重要作用的分子［5］。Yoo等［3］发现CD99在多形性肺癌中47％的癌性成分和92%的梭形细胞成分，57％的巨细胞成分中呈阳性表达。我们观察到CD99对2例多形性癌阳性反应，对5/6肉瘤样梭形细胞成分，3/5多形性，2/4例巨细胞呈阳性反应。免疫组化染色结果和报告基本一致［2,3］。但是没有发现CD99表达与否与预后的关系。
肺多形性癌是恶性上皮成分和肉瘤样成分的混合性肿瘤，但是，它是一种恶性上皮性，向结缔组织歧向性（divergence）分化的肿瘤（肿瘤性化生或歧向分化的假设）［1.2］。本组在肉瘤样成分中除一致表达Vimentin外，还不同程度的表达CK7、EMA。结果支持肺多形性癌是一种上皮性肿瘤，发生化生性变化；上皮样和肉瘤样成分来自同一克隆。预后和同期非小细胞肺癌相比要差［6］。肿瘤分期是最重要的影响预后因素。
【文献】
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