胃癌的病理变化及术后复发的CT诊断分析

【关键词】  胃癌术后；,,复发；,,断层摄影；,,X线机,,,,

　　摘  要：  目的：探讨胃癌术后复发的CT诊断价值。方法：将手术切取的40例胃癌经组织进行常规HE染色，在光学显微镜下观察其病理结构改变。将光学显微镜下观察经组织切片确诊的40例胃癌术后患者行螺旋CT平扫及增强扫描，对29例诊断为复发患者的CT表现进行回顾性分析，分析肿瘤局部复发及脏器或网膜、腹壁等转移征象，并进行统计学分析。 结果： 40例中CT诊断肿瘤复发（包括局部复发及远处转移）29例，其中，胃壁明显不规则增厚或肿块13例，病变有不同程度强化；经病理证实为局部复发的有9例，4例未见局部复发。结论： CT对胃癌术后复发有较高价值，但对于局部复发存在一定的假阳性。

　　关键词：  胃癌术后；  复发；  断层摄影；  X线计算机   

　　20世纪70年代起来的CT成像技术, 曾给医学影像学带来一场深刻的革命。从最早的非螺旋CT, 到单层、多层螺旋CT (multi2slice sp iral CT,MSCT) , 直至目前的64层螺旋CT, 已实现了真正意义上的容积数据采集, 该技术在无创性影像诊断学中开创了一个全新领域, 已成为不可或缺的临床检查手段之一。MSCT不仅可实现各脏器任意角度的三维重建成像, 更实现了临床实用的CT冠状动脉、全身大血管成像以及空腔脏器仿真腔内成像等, 其巨大的优越性已逐渐体现在临床应用的诸多方面。目前, 胃、结肠仿真内镜成像已经广泛应用于临床, 在胃癌、结肠癌、结肠炎症性病变、结肠息肉等疾病的诊断和随访中起到了越来越重要的作用。随着CT机性能的不断提高以及检查方法的不断改进，CT对胃肠道疾患的诊断价值逐渐得到认可。我们通过对40例胃癌术后患者通过临床表现，结合病理切片并进行螺旋CT扫描，将以上观察到的结果进行统计学分析，旨在探讨CT对胃癌术后肿瘤复发的诊断价值。

　　1  材料与方法

　　11  材料收集武汉大学中南2003~2005年40例胃癌术后患者，其中男性29人，女性11人，年龄25~82岁，平均59.3岁。25例行BillrothⅠ式胃大部切除术，10例行Billroth Ⅱ式手术，5例因广泛转移仅作剖腹探查术。

　　12  方法将手术切取的40例胃癌经组织进行常规HE染色，然后在光学显微镜下观察切片结构。将光学显微镜下观察经组织切片确诊的40例胃癌手术患者于手术后进行CT检查，手术后至CT检查时间为4个月~5年。扫描前口服3%泛影葡胺300~600ml，仰卧位，采用Marconi 公司CTPQ6000 CT，层厚和层距（pitch 1.0）5~10mm，扫描参数为120KV，280mAs。增强扫描行静脉团注，对比剂碘海醇50ml，团注速度2.5ml/s。

　　13  统计学分析方法率的统计学差异显著性用卡方检验计算法，两者之间的相关性用列联表资料相关分析χ2检验，所有数据采用SPSS11.5软件包分析。

　　2  结果

　　21  胃癌的病理变化光镜下可见胃癌细胞呈立方形，癌细胞较小，胞浆较少，癌细胞排列成条索状，间质内可见大量纤维组织，有些可见癌细胞在纤维间质内形成明显的管腔结构。

　　22  胃癌术后CT检查40例患者中，CT诊断为肿瘤复发29例，其中胃壁明显不规则增厚或肿块13例，病变可见不同程度强化。经胃镜或手术病理证实，上述13例患者有9例确诊为复发，4例未见明显复发，仅为吻合口炎、输出袢肠炎等。回顾性分析经病理证实患者CT表现，局部复发均较明显，胃壁局限性不规则增厚均达10mm或以上，胃壁僵硬；向腔内外形成肿块，腔外生长之肿块使胃浆膜面脂肪层消失，可侵犯邻近脏器，以胰腺最多见，其次为肝脏、腹壁。在转移性病灶中，腹水、腹膜后淋巴结肿大9例，肝转移6例，腹（盆）壁、网膜转移5例，其他脏器（卵巢转移3例、胰腺2例、肾上腺1例）6例，有7例发生梗阻性黄疸。经统计学分析：肿瘤复发占胃癌的72.5%，未复发率占胃癌的27.5%，胃癌组织中肿瘤复发率显著高于未复发率，肿瘤复发与未复发率比较差别有显著性（P＜0.05）。

　　表1  40例胃癌手术患者术后CT检查的数据分析　略

　　3  讨论

　　外科手术是目前能达到胃癌治愈目的的主要方法。但胃癌术后存在复发的可能，即使早期胃癌行根治手术后也有2%~10%的复发率，复发原因可能有癌灶残留、局部淋巴结管癌栓、残胃御癌功能降低等等。胃癌术后复发一般分为早期复发（2年以内）、中期复发（2~5年）和远期复发（5年以上）。肿瘤复发预后不佳，但早期发现无疑是十分重要的。因为可以尽量减少淋巴道转移的几率，另外，肿块较小对放化疗也较敏感［1］。胃镜检查发现，残胃在为浸润性癌之前，常规活检有严重的发育不良。在吻合口黏膜2cm之内是复发最多见的部位，所有的残胃癌都认为是晚期病变。CT对于胃癌的TNM分期有重要价值，特别是在肿瘤的侵犯范围、与周围脏器及组织间的关系，以及有无淋巴结及远隔脏器的转移方面，有其他检查手段无法替代的优势，但CT对早期胃癌的发现及诊断，存在一定的局限性。在评价CT在胃癌术后肿瘤的复发、转移方面，国内相对较少，笔者试图在这方面作一定探索，以期抛砖引玉。术后复发的主要形式为淋巴结和脏器转移，真正的吻合口复发少见［2］。本组29例复发中，经病理证实病例局部复发的9例（31%）。9例中有6例表现为肿块形成，3例表现为胃壁明显不规则增厚或结节。6例肿块中，向腔内突出肿块4例，2例向腔外生长。肿块均呈分叶状，较正常胃壁密度为高且密度不均，内部密度不均，可见低密度区，病理证实为溃疡形成，造影剂进入溃疡处造成细线状或尖角样“龛影”，“龛影”周围有结节样低密度区，增强更为明显；肿块强化程度高于正常胃壁。复发处胃壁不规则增厚，造影剂渗入局部小溃疡处形成边缘毛刺样突起。增强有轻度不均匀强化。病灶周围脂肪层存在与否是判断肿瘤有无向浆膜层浸润和是否与周围脏器粘连的重要指征。在邻近受累脏器中，以胰腺最多见，其次为肝脏、腹壁等。本组局部复发的病例中有一例肿块位于肝门附近，侵犯肝脏实质、胰头，与肠系膜上动脉亦分界不清。正常胃壁的厚度，在CT图像上一般以<5mm为标准［3，4］。螺旋CT增强扫描在胃适度充盈下，正常胃壁多呈现2~3层结构［4］：内层明显强化，相应于黏膜层；中层呈相对低密度，相应于黏膜下层；外层轻度强化呈中等密度，相应于肌肉浆膜层，而且在增强动脉期及门脉期显示较佳。胃癌的局部复发通常易于发生于胃残端和吻合口附近，表现为局部的胃壁增厚，但缺乏特异性［5］。胃癌术后，吻合口周围充血水肿，CT上表现为胃壁增厚（按上述标准），胃壁平直。本组3例误诊患者中，均表现为吻合口附近出现局限性胃壁带状增厚，范围清楚，胃壁密度较低，接近水样密度，CT值<10HU；另1例胃窦处胃壁对称性增厚，达20mm，外壁显示柔软，窦腔狭窄，隐约可见造影剂呈细线状通过，增强有明显均匀强化，出现分层改变，黏膜下层呈带状低密度与正常胃壁分层结构相延续。胃镜发现，BillrothⅠ式术后，粗大的皱襞陡峭地环绕着吻合口，有时呈结节样改变，结节宽度可以超过近端地的皱襞。笔者认为，对于术后胃壁增厚，不宜以绝对数值来判断是否为病变复发，如本组误诊4例，平均胃壁厚达15mm，按正常标准显然欠妥。正是由于手术造成解剖及生理功能方面的改变，致使CT表现出现胃壁增厚、平直等表现，若仍按照正常胃壁增厚标准来衡量，易于形成假阳性。此时应薄层扫描，仔细观察增厚处形态，增强后变化情况，变换体位以及行低张注射后再次扫描，若出现上述类似表现，诊断时应考虑生理性增厚，这样方可尽量避免误诊。其他可能的误诊原因包括胃腔扩张充盈欠佳、手术皱襞、肠管粘连、间质性息肉样肥厚性胃炎等［5］。对于部分患者，特别是Billroth Ⅱ式术患者，由于术后胃排空过快，造影剂充盈欠佳等因素，带来了诊断上的不便。大部分肿瘤复发的患者中，淋巴结肿大的发生率很高，但具体的发生率难以统计，因为区域的淋巴结通常在手术中已经清扫了。转移的淋巴结最常发生在腹膜后，最常见的区域包括肝门区、主动脉周围，小的孤立的结节或局部的淋巴结转移可能难以发现，或者不易与转移性结节鉴别。另外，本组有7例发生梗阻性黄疸，可能因淋巴结肿大压迫或胆管内癌栓形成所致。脏器转移仍然以肝脏最常见，其次为肾上腺、肾脏、胰腺等。腹膜的种植性转移以及卵巢的转移（Krukenberg瘤）亦相当常见。本组3例卵巢转移均为盆腔内双侧囊实性肿块，实性成分明显强化，故对于女性患者应常规扫描至盆腔，以免漏诊。腹水是腹膜转移的重要征象，腹膜结节状增厚、网膜饼的形成均具有特征性。其他相对少见转移。总之，笔者认为，CT在诊断胃癌术后复发，特别是NM分期方面价值独到，但对于肿瘤局部复发则可能存在一定假阳性。寻找合适的检查前准备方法，包括口服适量对比剂等，检查过程中多体位扫描或延期扫、薄层增强扫描等可能减少误诊的发生。对于局限性的胃壁增厚，应具体分析，慎下肿瘤复发的诊断，此外还应密切联系胃镜资料，综合判断为佳。

　　参  考  文  献

　　1  Humphrey EW , Keehn RJ , Higgin GA Jr ,et al. The long term survival of patients with visceral carcinoma. Surg Gynecol Obstet , 1979， 149 :385~394

　　2  周康荣 ，主编腹部CT上海：上海医科大学出版社，1993，141

　　3  彭卫军, 周康荣. 正常胃CT解剖和表现. 临床放射学杂志,1996,16(6):348~350

　　4  Komaki S. Nomal or benign wall thichening demonstrated by computed tomography  J Comput Assist Tomogr , 1982,6 (2) :1103~1106

　　5  Takao M , Fukuda T, Iwanaga S,  et al. Gastric cancer : evaluation of triphasic spiral CT and radiology-pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr , 1998, 22 : 288~294

　　6  Kyoung Won kim , Byung Ihn Choi , Joon Koo Han, et al. Postoperative  anatomic  and  pathologic findings  at  CT  following  gastrectomy.  Radio Graphics  2002，22: 323~336