腹腔镜与开腹手术治疗输卵管妊娠的疗效比较
作者：吴美琴 方磊 宋晓婕 易明芳
【摘要】 目的： 通过对腹腔镜与开腹手术输卵管妊娠的疗效分析，比较两种术式的优缺点。方法： 216例需手术治疗的输卵管妊娠患者，随机分为腹腔镜组155例，开腹组61例，比较两组的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、镇痛剂和抗生素应用，以及住院日、住院费用、血β-HCG转阴天数等。 结果：两组患者的手术时间、血β-HCG转阴天数、差异无显著性(P>0. 05 ), 术中出血量、住院天数、保留尿管天数、肛门排气时间、术后镇痛剂、抗生素应用两组相比差异有显著性(P< 0. 05 )。 结论：腹腔镜手术治疗输卵管妊娠与开腹手术相比，不但能起到开腹手术同样效果，而且具有创伤小、切口美观、恢复快、临床疗效肯定等优点，具有明显优越性。
【关键词】 输卵管妊娠； 腹腔镜； 开腹手术
Abstract Objective：To investigate the clinical effect and advantage of laparoscopy on treatment of tubal pregnancy. Methods: 216 cases of operative tubal pregnancy were retrospectively analysed in hospital from Jannary 2004 to december 2007 including 155 cases of Laparoscopy and 61 laparctomy，compared the operation time, blood loss transfusion, time of anus exsufflation、postoperation analgesia and antibiotics, hospital resources and so on. Results: There were no significance in operation time and β-HCG desent between two groups (P>0.05),but in the blood loss transfusion, rehahititation time the days of hospitalzatim after operatin in laparoscopic group were significanty less than those in laparctomy group(P< 0. 05). Conclusion: Operative laparoscopy for tubal pregnancy has more benefits than laparctomy in the aspects of small wound scarless、little pain and beauty quick recouery etc. It has becoming the routineand first choice in big cities in china especially for young women who wanted baby in future.
Key words tubal pregnancy; laparoscopy; laparctomy.
输卵管妊娠是严重危害妇女生命和健康的妇科常见急腹症，近几年来的发病率呈明显增高趋势。输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗。随着腹腔镜在妇科临床应用的迅速，使输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，成为异位妊娠手术治疗的重大突破。本研究通过对比研究腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管妊娠，探讨输卵管手术的最佳方式，为临床治疗提供。
1 材料与方法
1.1 研究对象
2004年1月~2007年12月在我院确诊并需行手术治疗的输卵管妊娠患者216例，其中腹腔镜手术155例(腹腔镜组)，开腹手术61例(开腹组)。腹腔镜组患者年龄19~40岁，经产妇74例未产妇128例，其中83例曾有人流史；开腹组年龄19~40岁，经产妇58例，未产妇53例，其中28例曾有人流史。
1.2 研究方法
?腹腔镜组采用腰硬联合麻醉，使用德国Wolf公司电视腹腔镜，于脐轮下缘切开皮肤l0mm，刺入1. 1 cm Trocar及置入腹腔镜，腹腔内充入CO2气体，压力控制在12~15mmHg后，探查盆腔情况。在腹腔镜指示下，分别于左、右麦氏点处行第2, 3辅助空刺孔，置手术器械进行操作。根据病灶部位是否破裂，有无生育要求等决定手术方式。① 输卵管开窗术: 适用于年轻未生育，输卵管妊娠未破裂，先兆破裂或破裂口较小者。选取妊娠部位，在系膜对侧输卵管膨胀最明显处，用单极电钩背侧沿输卵管纵轴先电凝输卵管呈一条白线约1. 5cm，再沿该电凝线等长电切打开输卵管，活检钳清除输卵管腔内绒毛组织，必要时采用电凝器热凝残余绒毛。② 输卵管挤压取胎术: 适宜年轻、无子女患者，输卵管流产型或未破裂型，病灶直径<4cm，妊娠部位在壶腹部或伞部。用两把无损伤钳夹住妊娠膨大端上方，向伞端挤压排出妊娠物，再将氨甲喋吟(MTX) 20mg注射到输卵管病灶周围，术后连续监测血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)或尿妊娠试验。③ 输卵管切除术: 适用于年纪较大，己有子女的患者，或术中活动性出血难以止血者。沿输卵管系膜电切患侧输卵管。
开腹组采用腰硬联合麻醉，按常规开腹，在直视下行手术治疗。根据病人的具体情况，采用输卵管开窗取胚术、输卵管挤压取胎术、输卵管切除术两种术式。两组术前均留置导尿管，术后24~48h拔除。记录术中输卵管妊娠部位、类型;术中腹腔内出血及术中出血量(负压吸引+血块+纱布用量)常规应用抗生素预防感染情况;术后进食及腹部切口拆线的日期等。
对于保守性手术者监测血β-HCG:术前及术后24~48h常规测定血清β-HCG水平，与术前比较，如术后下降>70%，说明手术效果满意，无需进一步处理; 如β-HCG下降<50%，应警惕是否仍有滋养叶细胞存活，继续监测血β-HCG值，必要时加用MTX治疗。
1.3 统计分析
计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，组间比较采用单因素方差分析; 以排除麻醉前基础值不同及年龄、体重因素对结果的影响；采用t检验，应用SPSS 10.0统计学软件进行统计学处理，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 腹腔镜组与开腹组患者的一般临床资料比较
两组患者的一般情况比较见表1。表1 两组术式患者的一般临床资料比较（略）
由表1数据资料显示，两组患者的年龄、孕产次比较差异无显著性(P>0. 05 )。
2.2 腹腔镜组与开腹组患者术中及术前出血情况比较
两组患者手术时间、术前腹腔内出血量及术中出血量的比较见表2。表2 两组术式患者手术时间和术前内出血、及术中出血量的比较（略）注：* P< 0. 05，显示两组术中出血量差异有显著性。
2.3 腔镜组与开腹组患者围手术期资料
两组患者术后情况及比较详见表3。表3 两种术式患者术后情况比较（略）注：* P< 0. 05。
表3显示，两组除保守后血β-hCG转阴天数无差异外，余者均有显著差异(P< 0. 05)。
3 讨论
宫外孕是妇科常见病,在妇科急腹症中居首位,其发病率有上升趋势［1］,目前宫外孕在妊娠中的发病率为1%~2%［2］。高度敏感的血β-HCG及B超普及,提高了初步诊断率,可以使一些症状不典型、临床高度怀疑而难以确诊的患者得以确诊,进而及时行腹腔镜下治疗或开腹手术。腹腔镜以其兼有诊断和治疗的双重作用,而显示着它的优势［3］。腹腔镜手术与开腹手术相比具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院天数少, 腹部不留瘢痕等优点［4，5］。对于许多年轻的宫外孕患者,尚未生育,有生育要求,输卵管未破裂者,一般行保守手术,因为腹腔镜手术更易便于保留输卵管,其损伤小,组织凝固创面可以防止纤维素的渗出、沉积,从而减少盆腔粘连,减少输卵管阻塞［6］;电视腹腔镜能将输卵管放大2~3倍,可更彻底地清除管腔内残留的绒毛,及对盆腔粘连的分解,疏通对侧输卵管,同时在完全封闭的盆腔内进行操作,避免了脏器在空气中暴露,及手套、纱布对组织的损伤,减轻了输卵管周围粘连的发生,保证了管腔的通畅［7］。同时由于器械对胃肠干扰小，术后排气快，进食早，患者能较快恢复。 腹壁癖痕不明显，切口美观，尤其赢得年轻患者的青睐，避免开腹手术癖痕给患者造成的心理创伤。其次应用腹腔镜，能够早期诊断与治疗异位妊娠，尤其对症状不典型、体征不明显，尚未出现腹腔内出血的、未破裂型的早期异位妊娠患者，尽早实施腹腔镜手术能够避免导致大出血，同时为需待保留生育功能的妇女赢得了时间。
本研究结果显示腹腔镜手术同样达到了开腹手术的疗效，明显提高患者的生活质量，尤其适用于年轻未育者。由于腹腔镜在我国开展较晚，仪器、技术要求较高，因此费用相比开腹手术明显高一些。本研究分析显示腹腔镜手术组患者在术中出血量、住院日、保留尿管时间、肛门排气时间、术后镇痛和抗生素使用方面，均优于开腹组，其差异均有显著性。开腹手术切口较长、术中肠道干扰多、术后恢复时间长、术后腹腔内器官粘连机会较多。异位妊娠手术成功的标志之一是术后能否正常妊娠。以往，原则上大都采用开腹输卵管切除术，而现在输卵管妊娠的处理更趋向于保留生育能力，特别是对未生育妇女或仅剩一侧输卵管的异位妊娠患者，保守性手术就是唯一的生育机会和希望，还可保证卵巢的血供不受影响。有学者认为保守性手术术后再孕大多通过对侧输卵管完成，当对侧输卵管梗阻或缺如时，保守性手术后再孕率明显降低，再次异位妊娠率明显升高。其中输卵管粘连是影响再孕的重要因素。粘连程度可能与治疗后的间隔时间有关。我们认为，对有生育要求的患者，腹腔镜手术应为较好的方式，腹腔镜手术术中盆腔冲洗改变了生殖内环境，使不育不利因素得到及时诊疗;腹腔镜的放大作用视野开阔清晰，可及时发现开腹手术不能发现的情况。如卵巢表面薄膜包裹及卵巢与输卵管的薄膜状粘连，术中及时去除，有利于伞端捕捉卵细胞，纠正假卵泡未破裂黄素化综合征，降低异位妊娠发生率，有利于再次妊娠。
目前持续性宫外孕(Persisten Ectopic Pregnancy, PEP)的问题己被广大学者所关注。多数学者认为，持续性宫外孕为输卵管妊娠保守性手术治疗时未将组织完全去除致使剩余的滋养细胞继续生长，可再次出现腹痛、盆腔包块破裂、腹腔内出血、严重者危及生命。持续性宫外孕多见于保守性手术。血清β-HCG缓慢下降或上升是滋养细胞存活的特征［8］。手术中在清除绒毛组织时，用冲洗管抽吸或钳夹应彻底，避免滋养细胞残留，必要时局部注射杀胚药，术后监测血清β-HCG水平［9］。
由于腹腔镜的特殊性，较开腹手术的缺点为气栓形成、腹膜下气肿、膈肌刺激症状、腹部穿刺点形成血肿、皮下瘀血及脏器灼伤等。本研究对象术中、术后处理得当，均未出现上述症状。腹腔镜组155例患者，除2例术中要保留输卵管，怕因电凝止血困难损伤输卵管而中转开腹外，无其他并发症发生，说明腹腔镜手术用于异位妊娠的治疗安全可靠。随着操作人员技术水平提高及腹腔镜相关设备极大改进，腹腔镜手术的优势就更加明显。本研究表明对输卵管妊娠腹腔镜手术方式的选择，应根据病人的生育要求及包块大小和盆腔粘连情况决定。对输卵管有明显破裂如陈旧异位妊娠、盆腔炎症粘连较重、无生育要求及保守性手术出血、无法镜下止血者行患侧输卵管切除术。对年轻无子女、希望保留生育功能的早期输卵管妊娠未破裂或早期破裂型破口小、病灶直径小于5cm，内出血不多、生命体征稳定、无盆腔感染者，则行保守手术。
随着腹腔镜技术的日益成熟和手术器械的不断改进，输卵管妊娠腹腔镜手术治疗的优越性越来越明显。保守性治疗后宫内孕率、宫外孕率需要进一步随访观察。如何提高宫内再孕率减少异位妊娠也是今后研究的重点。
【】
1 姚书忠. 腹腔镜诊治异位妊娠438例分析.实用妇产科杂志, 1993, 9(1): 33.
2 Gray D T, Thorburn J, Lundorff P, et al. A cost-effectiveness study of a randomised trial of laparoscopy versus laparotomy for ectopic pregnancy. Lancet, 1995, 345: 1139.
3 丁祖兰,罗光楠.输卵管妊娠大出血的腹腔镜处理.内镜杂志, 1998, 4(3): 41.
4 Saleh AM, Mahjoub M M, El-Kurdy AM. Lparoscopy versus laparotomy management of tubal pregnancy. Saudi Med J, 2001, 22(9): 771.
5 Xiang X D, Tang Y Q, Mao J F. A comparison of laparoscopic surgery and laparotomy in the treatment of ectopicpregnancy. Singapore Med J, 1999, 40(2): 88.
6 吕伟超,郑红枫,许琴仙.出血性宫外孕腹腔镜手术120例临床分析.中国医学杂志, 2002, 12(9): 62.
7 华克琴,金福明,李 斌.电视腹腔镜保守治疗输卵管妊娠.中华妇产科杂志, 1994, 6(10): 102.
8 高玉民、张新艳，持续性异位妊娠的研究进展.国外医学妇产分册，2003，30（2）：7678.
9 NATHORST BOOS J，RAFK HAMAD R.Risk factors for persisteut tvophoblastic actinity after surgery for ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004,835:471~475.
