中国药学监护浅探

经历了15年的艰辛，终于加入了WTO，此举正标志着我国改革开放进入到一个新的阶段，中国开始全面融入全球化经济循环之中。而入世必将加快中国医药卫生事业的和全球化进程，需要恪守“游戏规则”，与国际接轨，本文就药学监护的开展以及必要性予以阐述。从临床药学的重要性、有效性及开展药学监护等方面，论述了在我国开展药学监护的必要性。
关键字：药学监护；开展；必要性
正文：中国药学监护浅探
一、药学监护的主要内容
药学监护是20世纪80年代兴起的一个药学模式。它是药学人员提供直接的责任与药物治
疗有关的监护，以达到明确的目标，改善病人生存质量的既定结果，主要包括治愈疾病、消除和减轻症状、阻止或延缓疾病进程、防止疾病或症状的发生。
药学监护是美国学者1987年提出来的，它的提出标志着药学系统由过去传统的制剂供应型向服务咨询型转变，由单纯的调配功能向临床专业功能转变。其主要内容包括选择药物、确定用药剂量、给药途径和给药方法、进行药物治疗监测、提供药物相关信息；药师对患者直接进行监护，与病人及专业人员共同设计治疗方案，以达到提高病人的生活质量及治疗效果；药学监护的结果在于治愈病人的疾病，消除或减轻病人的症状，控制或减慢某一疾病过程，预防某一疾病或症状。在药学监护中病人的安全和健康委托于药师，药师有义务从病人的利益出发，通过一系列活动实现承诺，对监护行为和决策产生的结果负责。
二、开展药学监护的必要性
1、药物安全有效性的临床评估
在药物的开发过程中，研究人员在药品上市前要对其药效及安全性做大量的临床工作。由于被试人数有限，地域相对集中，难以预测在人群中广泛使用会产生什么样的药物不良反应（ADRs）、药物相互作用、药物过敏反应以及用药差错。加入WTO后，意味着我国药品开发、研制、生产、销售和使用都要与国际接轨。对上市药品进行有效性和安全性的再审查和再评估，尽快开展药学监护，建立完整的与国外相应的药物疗效及安全监测体系，为我国医药行业在国际上提供市场条件。
2、药学监护的开展是药物不良反应监察工作发展之必然
药物不良反应（ADRs）监测是较初级的安全监控手段，它产生药物有害性的信号，提出某些药物与其使用过程中临床出现的不良事件可能有关的信号[3]。有文摘报道在美国药物不良反应（ADRs）每年有7000￣14000例发生，68%的致命药物不良反应（ADRs）被判断是可以预防的，其中药师可避免57%的发生。良好的药学监护制度可避免许多致命药物不良反应（ADRs）的发生，这种监护制度在给药前对临床医师开出的医嘱进行评价，是预防药物不良反应（ADRs）的主要途径。
3、开展药物经济学研究的需要
随着医疗改革的不断深入，对药物的使用及经费的控制日益严格，如何有效使用药物，保证用药质量，尽可能减少患者的不必要花费，开展药物经济学研究，是摆在药学专业人员面前的重要课题。
4、医疗事故技术鉴定的依据
新的《医疗事故处理条例》已开始实施，医疗事故鉴定工作不再有卫生行政部门组织，改由医学会负责。这说明此项工作更趋向专业化。药师在药学监护活动中完整地记录了病人的有关健康情况；记录了治疗过程中药物的相互作用；记录了药物对机体个体差异的血液浓度情况；这些将为对药物的作用评估，医疗事故技术鉴定提供了原始的法律依据。三、药学监护的分类
随着医疗卫生体制改革的进展，药学面临着严峻挑战。药师的服务由被动型转向主
动型，管理从管“物”转向“人”。面对新的与变化，现代医院药学如何转变职能，药师又如何转变观念以适应新形势的要求，将是药师面临的新课题开展药学监护工作。
药学监护的开展和深入是医院药学迈出的革命性一步，但每个医院的条件和基础不同，可根据其具体的条件分级开展一、二、三级药学监护。PC 不是简单的临床药学服务的集合，而是一个系统的过程，用来确定和解决药物相关问题。具体工作：
（1）药师与医生一起查房掌握患者基本参数及病情，询问病人用药史、过敏史等方面的情况，开展药学监测，并向医生解析药动学参数及临床意义，根据患者个体或群体的药动学参数及体内药物浓度，设计和调整个体化给药方案。
（2）药师参与抢救与会诊，搞好救治中的合理用药。
（3）药师要对危重和特殊患者实行特殊监护，监测其药物疗效、病情变化、药物不良反应等。
（4）药师要写好药历，重视对重点病人的药历的收集和分析。
（5）指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理、地使用药物。特别是要建立严格的抗生素使用管理制度，提倡病原学诊断，明确使用原则，开展宣传讲座，进行监督，杜绝滥用。
（6）对药源性疾病进行诊断、鉴别和。
（7）对新药的安全性、有效性、不良反应进行评价。
（8）参与制定院内基本用药目录和药物不良反应（ADR）监察工作。
（9）定期对药物的利用情况和管理进行科学分析评估。
（10）做好对特殊病人用药的随访工作。
开展医院药学信息工作医院应配备药师负责收集整理药学信息资料，充分利用机，逐步实现情报手段现代化，建立药学情报资料库，实现档案化管理。药师把药学信息通过医院计算机网络及时传递给用户（药学人员、医生、护士和病人），提供药学咨询服务，可以通过口头、电话、声像设备、文字、自办期刊、设立专栏等途径和方式。医院应建立由药师、行政管理人员、医生、护理人员组成的 ADR 监察小组，制定工作章程和监督措施，及时收集和上报 ADR，切实搞好 ADR 监察工作。根据医院内疾病的诊疗与用药特点，与其他药师、医生共同制定科学合理的院内基本用药目录，指导临床用药，并根据医院发展定期修订。尽量控制好抗感染药的使用，坚决杜绝滥用。调剂向“以病人为中心”转变以往调剂工作的内容单调，一直是以调配处方为主，精力集中在对药品质量管理和处方调配上。现代医院药学已转向“以病人为中心”的人性化服务，医院调剂室也应适应这一转变，为患者提供全程的药学服务，不能只局限于准确无误地调配处方，药师要与医生合作，参与药疗方案设计，提高药物疗效，减少不良反应，提高病人的依从性。如建立柜台式界面关系，使药师与患者面对面交谈，解释患者提出的问题，进行用药指导；调剂流程实现流水作业提高服务质量；建立在药师监督下的中心摆药室，药师不再对医嘱进行“照搬”式摆药，而要首先分析其用药的合理性，发现问题及时与医生联系，协调解决，减少药物的不合理使用。要在方便患者的位置开设OTC 药房，利用患者对医院药师的信任，由药师参与咨询指导，既方便病人，又提高了医院经济效益，也有利于 OTC 的合理使用和管理。药品采购向技术服务型转变
现代医院药学工作对药品采购供应提出了更高要求。过去药品采购被动服从临床需要，以保障供应为主，而现在药物市场有很大的选择余地，如何从种类繁多的市场中选择质优、价廉、疗效佳及不良反应小的药品，这就要求负责药物采购的药师必须有足够的药学专业知识和迅速准确的资讯。应用药物经济学原理，分析医院药物利用情况，利用收集整理的药学信息来做出准确的判断，根据医院药物利用情况的分析来确定采购什么药品，使种类和数量做到最佳，使一些疗效确切、不良反应小、质优价廉的药物迅速进入临床，使有限卫生资源发挥最佳的经济效益和社会效益。只有实现这一技术服务型转变，提高药品采购的信息含量及技术含量，才能使医院从药物采购上产生最大的经济效益和社会效益。从传统制剂向临床制剂转变制剂生产已进入高管理成本、低回报的微利时代，因此医院制剂应及时转型，利用医院的药师、技术设备，充分发挥贴近医院临床的优势，开展临床药剂学的研究，开发出适用于临床的疗效好、毒性低、效益好的制剂。如设立特色中药制剂、静脉用药配制室，配制肠外营养液（TPN）、化疗药和腹透液等，并提供合理使用、贮存院内制剂的咨询和建议。这种紧紧结合临床开发的新制剂，实现了从生产到开发的转变，强化了医院制剂的服务功能。这些制剂虽然淡化了经济效益，却会产生很好的社会效益，提高医院的竞争力。
四、国外药学监护的启示
上世纪 60 年代初，医院使用反应停引起了胎儿畸形的事件，引发了国际社会对药物不良反应 监 测 的 高 度 重 视 。 美 国 药 学 学 者 提 出 了 医 院 药 学 变 革 的 新 概 念 即“药学监护”，它的定义简单地说，即是以病员为中心进行药物监护。随着医药科技和医院临床药学工作的迅速，临床上药物治疗中出现的问题也越来越多，药物治疗的安全性、有效性，药物上市后的监测，新药评价、合理用药、药物经济学以及社会保障制度的变革等，促使医院药学事业进一步向面向临床、面向病员的药学监护观念转变，使药剂师的工作从单纯的保障供应向技术功能转化。目前国外临床药师不仅仅停留在药物血液浓度的监测、药学情报咨询、药物不良反应监测上，还大量开展药物利用研究、药物经济学研究等等。
为了有效地实施药学监护，美国医院药师协会提出药师的工作不只是停留在住院和门诊的病
员，还应该在整个社会卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力，特别应该表明由于药师的参与可减少整个服务费用，如制订合理用药方案以达到理想的药物治疗效果，缩短病人住院日期，降低医疗费用。药师不是医师的从属职业，而是独立的专业属性。为了更好地实施药学监护，美国用立法方式制定了一系列政策尤其是《药剂师法》来保证药师开展药学监护工作。
（1）与医师一起决定是否需要进行药物治疗。
（2）根据病人疾病种类、性质，为医师提供选择有效的药物，适宜的剂型，给药途径和给
药方案，并提高病人的依从性。
（3）依据药动学、药效学和治疗药物的监测决定合适的剂量及疗程。
（4）对医生、护士和病人进行药学指导，提供有关药物的信息咨询服务。
（5）监测病人用药的全过程，发现和报告药物过敏反应和不良反应，以及最大限度地降低
药物不良反应。
（6）建立病人用药档案。
（7）对药物治疗做出综合评价。
在我国，“有病找医生”已成为公众的自觉行动，而“吃药找药师”似乎还是个“新概念”。
作为医院药师不仅有责任要使公众理解“吃药找药师”并不是简单的提供药品的过程，而是要保证整个用药过程的安全、有效、经济，是药师发挥专业作用的过程，其内涵是丰富与复杂的，不仅涉及病人与药师，还涉及社会的方方面面。
上世纪 90 年代以来，随着改革的深入，市场经济的推行，如何合理应用卫生资源成为全社
会的关注热点。在这种形势下，我国医疗体制也将面临重大的变革，即将推出的社会医疗保障制度，医药分业，OTC 药的分类管理，定点医院、定点药房的推出，将使我国公立医院面临重大的调整，医院的宗旨将是以病人为中心，提高医疗质量服务于病人。同时扩大社区医疗服务。面对这样的形势，医院药剂科的功能也将变革，药剂科绝不再是出售药品。国家对药品生产质量管理要求更加严格，人们自我保健意识更强，这样必将压缩医院制剂规模生产，药学的工作也要重新定位和适应变革。药学监护对整个社会带来的利益是无限的，首先它促进了合理使用药物，提高了药物治疗效果；其次减少了药物不良反应，预防某些药源性疾病的发生，节约了药物资源，降低了医疗费用，充分发挥了药师的专业技能，提高了社会地位。
五、开展药学监护的建设
我国医院普遍存在的现状是病人住院、医生看病，但病人服用哪种药对症、用多大量有效，医生只能凭感知和经验，提出以下几点值得重视的问题与建议：
(1)政府尽快建立药学工作者相配套的有关法规，以确保药学监护工作的顺利开展。
(2)建立药师下病区查房制度，并指导临床用药。
(3)开展血药浓度检测，为病人用药提供合理化依据，确保用药水平的提高。
(4)建立药物不良反应监测制度，使病人在用药期间得到有效监护。
在我国开展药学监护的时机日益成熟，此项工作是一项全新的工作，还处在宣传介绍阶段，随着人民健康观念的不断更新，其客观条件已逐渐形成，也是时代的呼唤，每个药学专业人员都应该尽心尽力去营造宽松和谐的药学发展环境，为开展药学监护创造条件。