浅谈国际药品平均价格水平比较的方法学初探

　　【关键词】药品价格  比较方法学
　　【论文摘要】准确测量国家间药品平均价格水平是一个重要的研究课题。笔者整理了国际药品平均价格水平比较的主要方法学内容,阐述了各方法学的不同选取及其对研究结果的影响,认为方法学的选取没有绝对和统一的标准,主要应满足实际研究意向的需要。　
　　一、前言
　　为控制药品费用的持续上涨,大多数国家都对药品价格进行管制。其中,国际药品价格比较也被用于药品价格的管理当中。例如,加拿大专利药品价格评审委员会规定,在加拿大新上市的专利药品价格不能超过该药品在所指定的7个发达国家中的价格中位数;英国相关部门多年来的报告显示,其药品价格管制计划(Pharmaceutical PriceRegulation Scheme,PPRS)内的药品价格水平长期高于大多数欧洲国家,由此对纳入从2005年起实施的新PPRS中的药品采取强制降价措施;美国GAO(原General AccountingOffice,现名Government Accountability Office)的研究指出,1992年美国处方药品平均价格水平比加拿大高32%,并认为加拿大在药价管理上较美国更为严格是导致这个差异的主要原因。通过对比本国与其他国家的药品价格,可为制定药品价格、调整药品价格管理政策,评价不同药价管理体系的绩效等提供依据。
　　当只比较国家间品牌、有效成份、剂型、包装等特征相同的单个产品价格时,价格的差异较为直观,比较起来也相对简单。然而,在比较国家间多种药品的平均价格时,由于各国用药模式、产品组合等因素各异,方法学上除了需要考虑单位价格、货币转换等因素外,还需要考虑样本的挑选、差异的量化等因素。在对比药品平均价格时,以往不同的研究对这些方法学方面的选取(如比较的是单位零售价还是单位出厂价、以汇率还是购买力平价转换货币,是否考虑价格权重等)并不一致,结果往往相差甚大。如同样是比较1992年处方药品的平均价格水平,美国GAO的比较结果为美国比加拿大高32%,而Danzon和Chao则认为加拿大比美国高2.1%。
　　加入WTO后医药市场将更加开放,准确把握中国与其他国家药品价格水平的差异,能为调整政府的价格管理和的竞争策略提供信息参考。
　　二、国际药品平均价格水平比较的主要方法学及分析
　　(一)药品样本的选取
　　1.比较范围
　　所谓比较范围,是指用作价格比较的药品集合。在实际的研究当中,研究者往往会先根据研究主题来选取一定数量的相关药品来进行价格比较。例如,Danzon等比较2004年～2005年美国与其他国家的生物制品的价格水平的研究中,选取了152种生物制品为比较范围;爱尔兰在比较2002年政府医疗保险General Medical Services(GMS)支付药品的价格水平与别国的差别时,以GMS中消费额最大的70种药品为比较范围;2001年澳大利亚对比纳入Pharmaceutical Benefit Scheme(PBS)的药品价格水平与别国的差别,以PBS内消费额最大的150种药品为比较范围。
　　通过选取一定的比较范围来进行研究,可减少数据可获得性、时间和调查费用等客观因素的限制,但仍需要注意比较范围选取的偏倚对研究结果的可能影响。如美国政府改革和监督委员会少数议员的报告指出,1999年马里兰州处方药零售价较墨西哥高95%、较加拿大高98%,但研究中只以5种专利药品作价格比较,比较结果并不能准确体现处方药品零售价格水平的真实差异。
　　2.样本的匹配准则
　　比较范围内的每种药品,往往会有品牌、剂型、单位剂量、包装等不同的产品。在繁杂的产品组合中选取不同国家里“相似的”或“可比的”样本产品时,需要有一定的标准来衡量样本的相似性或可比性,这个标准就是样本的匹配准则了。例如,有研究使用的MOL/ATC(Molecule+Anatomical Therapeutic Class)匹配准则,其要求药品样本在有效成分、作用部位和学等方面相同。又如,有研究使用molecule-indication-form-strength的匹配准则,就是要求样本药品要在有效成分、适应症、剂型、单位剂量等方面相同。有研究的匹配准则还更严格地限定药品样本还要在品牌、包装等方面一致。
　　一般地,样本的匹配准则越严格,样本容量越小且往往为跨国企业的品牌产品;样本的匹配准则越宽松,样本容量也会越大,更易包括那些只在一国国内使用的(或非贸易的)仿制产品。样本容量的不同,研究结果也就会有所不同。特别地,当同种药品的专利品牌药与仿制药并存时,样本匹配准则是否考虑仿制药会对研究结果产生明显的影响。Griliches等研究结果表明,在价格指数的构建中若纳入可视为专利品牌药替代品的仿制药时,美国的药品价格指数将大幅降低。Danzon和Furukawa在比较美国与其他8个发达国家的药品平均价格水平时发现,当药品样本只为专利品牌药时,美国的药品价格水平高于其中的7个国家;但当药品样本只为仿制药时,美国的药品价格水平反而比其中的7个国家要低。
　　(二)单位价格的确定
　　1.价格层次
　　价格一般有三个不同的层次:出厂价(ex-manufacturerprice)、批发价(wholesale price)、零售价(retail price),有意义的药品价格比较应为同一层次下的比较。因为各国药品市场的流通差率、增值税率、流通费用等差异很大,不同价格层次下的比较结果往往是不同的。在比较研究中,对价格层次的选取应符合实际的研究需要。例如,澳大利亚政府在购买纳入PBS内的药品时,所支付的药品价格是通过政府与企业谈判确定的出厂价。因此,若通过国际药品价格比较来评价PBS对药品价格的影响时,便以出厂价作比较。又如,为证明制药企业的价格歧视损害了没有任何医疗保障的消费者利益,美国有少数议员在比较美国与加拿大、墨西哥的专利药品价格时,便以零售价作比较。
　　选取价格水平时,还要考虑实际药品价格信息的可及性。药品的零售价格一般是公开的和容易获得的;而准确的出厂价或批发价往往具有商业上的保密性,特别是当价格折扣或回扣存在时。以出厂价作价格比较时,考虑企业给政府和保险机构等大买主的折扣和回扣是非常重要的,但折扣和回扣的数据往往是保密和难以得到的。不少以企业公布的出厂价作比较的研究认为美国的药品价格水平明显高于其他国家,但如果考虑折扣和回扣,美国的药品平均水平与其他发达国家相差并不大。
　　2　.计价单位
　　在价格比较时,还需要考虑计价单位的选取。计价单位分为包装单位(如每瓶、每盒)、最小用药单位(如每片、每支)、有效成分分量(如每毫克、每限定日剂量DDD)等等。计价单位的选取与样本的匹配准则密切相关。比较两国间品牌、有效成份、剂型、单位剂量、包装大小等方面完全相同的药品样本价格时,在选取计价单位时的限制就小;而比较两国间有效成份和治疗作用相同的药品样本价格时,在选取计价单位时会受到单位剂量、包装、剂型等差异的限制。举个简单的例子,药品样本在A国的规格为20毫克/片、50片/盒而在B国的规格为10毫克/片、100片/盒,由于单位剂量、包装的不同,不能简单地以每片或每盒的价格作比较,这时可考虑以每毫克的平均价格作比较。
　　比较研究中,要注意计价单位的选取对结果的影响。例如,在Danzon和Kim的研究中,以样本药品每最小用药单位的价格作比较时,药品的价格指数日本比美国低37%;而以每毫克有效成份的价格作比较时,则日本比美国的高66%,因为日本的药品单位剂量普遍低于美国。
　　(三)货币的转换
　　不同国家的药品价格需要以统一的货币表示,才能进行有效的价格比较。目前,最常用的货币转换方式有按市场汇率(exchange rate)换算和按购买力平价(purchasingpower parity,PPP)换算。汇率受一国货币在国际市场的供求关系和外贸商品(包括药品)、劳务的价格波动等多种因素影响,其波动较为频繁;PPP则以各种货币在各国内实际购买力的差异为基础决定各国的货币转换率,它的波动较小而相对稳定。
　　事实证明,采用不同的货币转换方式,比较研究的结果有时会有明显的不同。例如,2001年张仁伟等比较了上海与美国23种药品的平均价格水平,发现如按当时的汇率换算,则美国药品的平均价格高于上海,如用PPP换算则上海药品的平均价格高于美国。又如,在Danzon等的比较研究中,当样本药品的价格采用汇率作货币转换时,药品的价格水平美国低于加拿大和法国,高于墨西哥;当采用PPP作货币转换时,则美国高于加拿大和法国,低于墨西哥。由于汇率往往与PPP相背离,比较研究的结果因而会受到货币转换方式选取的影响。
　　(四)价格水平差异的量化
　　1.不考虑权重
　　在国际药品价格比较中,重要的一步就是量化国家间药品价格水平的差异了。在不考虑权重的情况下,是以国家间药品样本价格比值的平均值来体现价格水平的差异。例如,加拿大F/T/P(Federal/Provincial/Territorial)药品价格研究小组在比较加拿大与其他7个国家的药品价格水平时,先找出每个药品样本在7国中的价格中位数,再每个药品样本加拿大价格与中位数的价格比,最后以所有比值的几何平均值(结果为1.3)来表示药品价格水平的差异。徐小薇等比较和7个国家或地区10种药品的平均价格水平时,是通过每种药品国内与国外单位价格比的算术平均值(结果为64.83%)来评价药品价格水平差异。
　　然而,以价格比的平均值来衡量多种药品平均价格水平差异时,比较结果并不可靠。有学者这样举例说明:四种药品A国与B国的价格比分别为0.1、1、10、和0.2,其算术平均数为2.825,可见A国药品价格比B国要高;同是这四种药品B国与A国的价格比应为10、1、0.1和5,其算术平均数为4.025,这时B国药品价格比A国要高,前后结论是截然相反的!笔者认为,价格比只考虑价格因素,其更适合用于比较单一药品在不同国家间的价格差异。若比较国家间整体药品的平均价格水平时,还应考虑每种药品的具体使用情况,因为价格高但用量小的药品与价格低但用量大的药品,两者对药品价格水平的影响是不同的。
　　2.考虑权重
　　一国的药品平均价格水平除了受到药品价格的影响外,还受到用药模式的影响。在考虑权重的情况下,不同的药品应赋予不同的权重,以构造一定的价格指数。对于某个特定国家而言,如果以本国药品的用量为权重,所构造的价格指数为拉氏指数(Laspeyres index);如果以别国药品的用量为权重,所构造的价格指数为派氏指数(Paasche in-dex)。两种指数的计算公式如下:
　　公式中,P0i表示本国药品i的平均单位价格(该药品样本产品的单位价格的加权平均值),P1i表示他国药品i的平均单位价格,Q0i表示本国药品i的单位用量,Q1i表示他国药品i的单位用量,∑为求和符号。从公式可见,对于某个特定国家而言,拉氏指数以本国药品用量为权重,反映了当同处于本国的消费模式下本国的药价水平与他国的药价水平之比;派氏指数以他国药品用量为权重,反映了当同处于别国的消费模式下本国的药价水平与他国的药价水平之比。在其他方法学方面选取不变的情况下,由于这两种指数所使用的权重不同,比较结果也会有所不同,且PL总是大于PP(说明各国都在使用其国内价格相对便宜的药品)。尽管如此,在实践中以拉氏指数最为常用,因为以本国药品用量作权重最能反映价格水平的差异对本国药品费用的潜在影响,而且本国药品用量的信息也较容易和准确地获得。
　　另外,拉氏指数和派氏指数乘积的几何平方根所得到的费氏指数(Fisher index),也是衡量价格变化的综合性指数,公式如下:
　　公式中,PL表示拉氏指数,PP表示派氏指数。费氏指数少见于国际药品价格比较研究中,因为其要求获得所有对比国家的药品用量的信息,数据难以获得且工作量大。同时,费氏指数既不是采用本国的用量作权重,又不是采用他国的用量作权重,因而缺乏明确的意义。
　　三、与讨论
　　国际药品平均价格比较的主要方法学方面有样本药品选取、单位价格的确定、货币的转换和价格水平差异的量化,具体又涉及到比较范围、样本匹配准则、价格层次、计价单位、货币转换方式、价格权重等多个方面。通过以上对这些方面的阐述和举例,可以知道每一方面的不同选取,会得到不同(甚至相反)的结果。不同的研究对这些方面的选取不尽相同,结果也不一致。可以说,国际药品平均价格比较的结果对方法学方面的选取非常敏感。方法学方面的选取没有绝对和统一的标准,在解释和应用研究结果时必须充分认识方法学对最终结果的可能影响。
　　笔者认为,比较国际药品平均价格水平时,对上述方法学方面的选取应尽量符合研究意向之需要。例如,以严格的匹配准则选取有效成份、生产者、剂型等等各方面相同的药品样本多为跨国制药的品牌产品,比较研究的结果只能反映国家之间品牌药品的价格水平差异,或不同国家对相同品牌药品的不同支付水平;若研究者意在观察不同药价管理体系下药品价格水平的实际差异,那么应以较宽松的匹配准则来选取更大容量和更有代表性的药品样本作价格比较。又如,比较消费者更为关注的零售价格、以PPP作价格转换更能体现不同药品价格水平下居民福利水平或生活负担的不同;比较出厂价、以汇率作价格转换时,更能体现制药企业定价的不同或政府向企业购买保险药品时的支付水平的差异。另外,在对比国家间单一药品的价格时,价格比最为直观地反映价格水平的差异;若对比一个综合的药品样本平均价格时,就应注意考虑价格权重的分配了。总的来说,国际药品平均价格比较反映了横向的价格比较情况,相关部门在和利用比较研究的结果及作出决策时,应注意方法选取可能存在的偏倚及其对研究结果的影响。
　　在中国,药品价格长期以来都是社会关注的热点,药品价格管理政策亦不断的改革和完善。通过比较中国与其他国家的药品价格水平,有助于认识国内外的药品价格水准,为评价国内外的药价管理政策绩效、借鉴国外药品价格管理经验、制定药品的价格时提供必要的参考信息。加入WTO后,药品进口关税降低、知识产权保护加强等因素有利于外国制药企业对中国的药品出口和资本投资,中国市场上进口与合资药品的市场份额有进一步扩大之势,国家有必要继续完善对这部分药品的价格管理。据权威媒体报道称,中国今后药品定价因素将包括国际比较参考。笔者探讨了国际药品价格比较的方法学问题,希望能为更好地比较中国药品(特别是进口和合资药品)的平均价格水平与其他国家的差别提供理论支持。
　　【参考】
　　[1]张仁伟等.上海市用药基本状况及与美国药品价格比较[J].中国卫生经济,2001,(12):24-26.
　　[2]徐小薇等.中国与欧美亚7国和地区部分药品价格调查[J].中国药房,1999,(5):198-201.
　　[3]刘汉良.统计学教程[M].上海:上海财经大学出版社,2005:275-276.
　　[4]发改委.中国国家药品定价原则酝酿调整[N].新华网,2007-09-15.