医疗保障中的诱导需求分析

　　[摘 要] 看病难、看病贵的原因是多方面的，如药价虚高、医疗资源分配不合理、医保管理体制不健全等，但由于医疗服务的特殊性而导致的供给诱导需求无疑是产生这一问题的根源。本文以医疗保障中诱导需求危害性为切入点，分析了诱导需求产生的条件和社会条件，以其背后复杂的利益关系为基础，从政府角色定位、供求地位平衡和管理三个角度提出了解决当前看病难、看病贵的政策性建议。
　　[关键词] 诱导需求；信息不对称；医疗服务
　　
　　一、诱导需求的危害性
　　1.导致医疗费用不合理的高增长。医疗费用的增长在某种程度上具有一定的必然性，如医疗技术的、人口老龄化、的增长等原因都会导致医疗费用的增长。但现阶段医疗费用的增长明显带有不合理的因素，很大程度来自于诱导需求。致使群众对就医产生切肤之痛的感觉是医院提供的服务与自身需求的不匹配。一些医院带给患者的昂贵支出并不是因为引入高科技，而是主要来自趋利动机下的过度。这不仅使医保基金面临财务危机，而且给百姓带来沉重的经济负担，并损害了群众的健康。诱导需求不解决，医保的作用难以得到充分地发挥，这也是为什么人们身受医疗保障的庇护却难以叫出个好字的重要原因。
　　2.导致医源性疾病的增多。过度的检查和用药，不合理的治疗方式，对患者的影响是慢性的，导致不必要的医源性疾病，例如X线、同位素扫描会对人产生放射性伤害。《青年时报》提供的数据表明：在2005年5000多万住院病人中，至少有250万人因药物不良反应而入院治疗，其中50万人严重不良反应，因此，致死人数每年约19.2万人，比各种传染病致死人数高出数倍，是每年事故死亡人数的2倍。诱导需求往往不合理地延长了治疗时间，并诱发其他疾病，诱导需求影响的不仅是患者的个人和家庭，而且是整个社会的和谐发展。
　　3.导致医患关系的恶化。诱导需求造成了患者对医生的不信任，使医生在人们心目中的地位下降，是医患关系恶化的根源。如有的患者问医生开的药有无回扣，回扣是多少，更有甚者，带着录像机去看病，这也使医生陷入尴尬的境地。因医疗纠纷造成冲击医院、干扰医疗秩序的事件频繁发生，2002年有5000多起，2004年增到8000多起，2006年超过10000起。医患关系的恶化，医疗服务的供给方是推卸不了责任的。很多医疗机构往往在收了高费用后，却没能提供与之相对应的服务，如诱导需求。结果即便没有给病人造成生命危险，却致使不少病人在大花冤枉钱的同时，还饱受了病魔的伤害。
　　4.诱发各种医疗腐败。一个人的健康状况直接影响其收入能力和生活质量，是参与劳动力市场并摆脱贫困的前提，医疗服务关系公民的身体健康和生命安全，对人的健康和自由非常重要。诱导需求不仅直接损害了群众的切身利益，影响患者的身体康复，还容易引发社会不正之风，甚至成为各种腐败行为的温床。红包泛滥，就是患者渴望得到最佳治疗方案而付出的额外经济代价，正说明人对自身生命健康的重视，对诱导需求的无奈，为了得到最佳的治疗方式不得不采取的方式。另外，诱导需求助长了药品流通领域的腐败，因为医生偏好高价药，药品生产者会极力迎合医生的这种偏好，把药价定的虚高，以谋取不正当的利益。
　　5.增加了社会运行成本。诱导需求具有极大的危害性，其所造成的成本是无法估计的，因为医疗服务具有不可逆性。从表面上看，医院、医生、有关利益群体获得了经济利益，患者损失经济利益，损害健康，实际上医生的诱导需求是要付出心理成本的，是对违背职业道德的愧疚。恶化的医患关系，使医生的社会尊重度下降，医生的社会价值难以实现，并给医生带来了最大的不安全感，医生也是不合理的医疗体制的受害者。长此以往，经济、社会和人的发展受阻，造成无法弥补的巨大损失。由于诱导需求很难发现或评价，即使发现也往往错过最佳治疗时机，所造成的伤害和损失无法弥补。
　　
　　二、诱导需求的产生条件
　　1.诱导需求的自然条件。医疗服务市场信息不对称性是诱导需求产生的自然条件，而这种信息的不对称是由医疗服务的准公共性和专业性导致的。医疗服务的准公共性决定了其价格和数量可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过度增长。医疗服务具有的高度专业性，同时疾病风险具有很强的不确定性，这就导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称，供给方处于主导地位，需求方处于弱势地位。
　　从需求方角度看，在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。患者在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择，在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。这种信息不对称给医生带来了“开大处方”等牟利的机会，同时也给患者带来深度的恐慌和信任缺失。
　　从供给方角度看，医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，可以通过抬高医疗费用、降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，患者对各种治疗方式的效益与风险的了解通常要比医疗服务提供者少得多。患者去看医生，实际上不知道自己的身体发生了什么问题，需要医生帮助解决问题。经济学上称为委托代理关系，患者是委托方，医生作为代理方能够在医疗服务方案的选择上替患者做出决策，也就是说可以创造出某种需求来。在信息不对称的前提下，作为医疗服务供给者的医院，既是医疗活动的决策者和执行者，也是医疗服务活动的获利者。当医院面临自身利益与患者利益的冲突时，牺牲患者利益巩固自身利益则是一件轻而易举的事情。医院可能采取一系列诱导需求的手段来增加医疗项目或者延长治疗时间从中获取经济利益。诱导需求带来的医疗支出的上涨在世界范围内具有普遍性，这种“掠夺式”的医疗服务产生于这样的信息高度不对称的前提之下，更会在信息不对称中不断地发生。
　　2.诱导需求的社会条件。医疗服务市场的特殊性是诱导需求的天然条件，但诱导需求并不一定发生，供给诱导需求是医疗服务的特殊性和不合理的医疗体制综合作用的结果。
　　不合理的补偿机制、激励机制直接导致了诱导需求的产生。我国政府对医疗费用的投入严重不足，2006年我国卫生费用的投入占世界卫生费用总投入的2%，而人口占世界总人口的22%，政府投入占医疗总费用的19%，而同期欧洲为80%-90%，即使以商业医疗保险为主，高度市场化的美国，政府投入也占到了46%，发展家政府投入水平维持在30%～40%。这必然导致医生的劳动投入产出比例不合理，使医生产生强烈的不公平感，通过诱导需求增加收入的动机明显加强。在政府低投入的情况，医院必然选择“以药养医”办法，医疗服务的提供者(医院)必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利。医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系，遵守职业道德以减少自身的收入为前提，守德成本高。 　　缺乏强有力的第三方购买者间接导致了诱导需求的产生。在缺乏有效制约力量的情况下，通过诱导需求，可以不冒任何风险地获取额外利润，不需与第三方进行讨价还价，为医院通过诱导需求增加效用打开了方便之门。基本医疗保险制度因设计上的缺陷，没有起到平衡信息不对称的作用，也没有形成遏止诱导需求行为的强大震撼力。
　　社会转型期制度失范进一步加剧了诱导需求的发生。医疗服务的专业性决定了患者无法对方案的合理性做出准确的评价，这就需要有效的制度对供给方进行严格的控制。而社会转型期各种制度的失范，的不完善导致诱导需求和医疗事故、医疗的风险性不分，诱导需求的后果多以医疗事故、医疗的风险性加以解释，供给方的行为得不到有效的监督。在社会道德体系建设尚不健全、人们收入水平还普遍不高、医疗服务行为与职业道德的吻合度偏低的情况下，以职业道德的放弃换取较高收入水平成为一种理性选择。
　　
　　三、诱导需求的解决策略
　　1.强化政府财政责任和监管责任，充分发挥政府的主导作用。医疗服务是社会公益事业，具有高度的公益性和极大的外部性，在医疗卫生领域，政府的责任不能动摇，政府必须发挥主导作用。当然，政府主导不等于政府包办，政府的作用在于保证财政投入，引入社会资本，纠正市场失灵，完善有关法律、监管政策，充分调动各方的积极性，为医疗服务提供良好的社会环境。
　　一是保证政府对医疗卫生的投入。医疗服务为人类创造物质财富提供了必要的能力保证，在促进人类生活丰富多彩方面也有自身的价值。不管是从社会效益还是从的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生建设事业用法律的形式，变成国家行政和财政支出固定的一部分。医疗卫生问题放到多重要的高度都可以，因为医疗服务以维护人们的生命健康为目的，具有极大的公益性和高度的外部性，患者的生命健康不仅是自己的、家庭的，更是国家的、社会的。政府增加对医疗卫生事业的投入，是具有长远意义的战略投资。只要多数医院还要直接向患者赚取维持运转的费用，诱导需求就是挥之不去的阴霾。政府应增加对医疗卫生事业的投入，防止把医院、医生推到赚钱的机器上。
　　二是完善卫生监管的法律和政策。强调政府投入的必要性，并不是说政府只投入就行了，政府的投入如何使百姓最大限度的受益是最重要的评价标准。建立各类监管机制，对诱导需求等不合理的医疗服务行为重罚，建立医疗服务质量、价格及安全的监督、调控机制，保证卫生资源合理利用，这也是引入市场化的前提。根据卫生经济学理论，由健康派生出来的医疗市场存在严重的信息问题，医疗服务高度的专业性、严重的信息不对称性，要求各方的权利义务必须由法律严格规定。当前，务必尽快将诱导需求和医疗事故分开，对诱导需求的败德行为进行严惩。规制和监管不仅对竞争性医疗市场的形成不可或缺，而且也是遏止过度服务、缓解看病贵的前提之一。
　　2.平衡供求关系，实现第三方购买。很多市场失灵问题，在成熟的市场体系中可以得到相当程度的缓解，在某类服务的生产方面存在市场失灵问题，并不一定导致政府对这种服务生产的接管，就医疗服务中信息不对称而导致的契约失灵问题，大量的研究表明，市场制度精致化的安排，如执照、评级、持续性的医患关系等，可以有效缓解这一问题。医疗服务领域存在严重的市场失灵，但这并非一切都要政府包办，不仅因为政府的财力有限，而且政府直接包办存在难以解决的低效率问题。
　　解决市场失灵，实施政府有效干预的切入点在于使医保机构成为独立于政府之外的第三方组织，实行医疗服务的第三方购买。医保机构必须代表患者，形成强有力的第三方购买者，与医疗机构进行谈判，患者看病时只需付自付的部分就可以，其余的由医保机构直接付给医院，是一种以公共预付制取代公共报销制，此方法亦可免除贫穷者补贴富裕者所造成的新的不公平的现象，亦免去了报销所带来的麻烦，不失为一种好办法。公共预付制度下，医疗保险机构可以也必须定期对患者的付费单据对照病历、处方等进行核对检查，并要求和患者对医院服务质量、费用等进行监督，它有权对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。此制度下，医生没有诱导需求的动机，并会尽可能地减少医疗服务的费用。医保机构能否代表患者行使好第三方购买者的职能，会不会产生新的腐败，是令人忧虑的问题，第三方购买制度如何设计，也是一个需要深入研究的问题。
　　3.完善医院管理体制，提高从业人员职业素养。医院不能追求经济效益，但要讲究成本收益，充分发挥人力、财力、物力的作用，才能更好地发挥社会效益，建立以聘任制为核心的人力资源管理体系是首要选择。医院管理工作不但专业性强，而且具有很大的外部性。杜绝行政权力的介入，使医生和医院做到双向选择，让医生成为市场人员，增加其竞争的压力，对于工作不积极、患者评价低的医生应予淘汰，建立医务人员的淘汰机制，使优秀人才得到，客观、公正的评价，通过竞争改善医生的服务态度和服务水平，科学考核医生的业绩，并通过学术交流、业务培养等多渠道、全方位的方式补充知识，更新技能，追踪医学发展动态，保证医生的知识水平和医疗技术水平不断地提高。使分配向有能力、有贡献的人倾斜，保证医生能够得到与其付出的人力资本投资、劳动贡献和承担的医疗风险相应的合理报酬。完善医院管理体制，就是保证医疗供给方有足够的机会和激励去实现其社会价值，使其不必要也不愿更不值得去做违反职业道德的事。而激励机制的中心是承认利己的合理性，对提供者合理而及时的服务要及时给予奖励。精神激励的立足点在于对人的尊重，为其实现社会价值创造条件，引导其追求自我实现的需求。
　　
　　四、结论
　　诱导需求违背了医疗服务维护生命健康的本质，医疗改革是通过改变目前不合理的医疗体制，使人们获得优质的医疗服务，以达到维护人们生命健康，从而推动经济社会和人的全面发展的目的。诱导需求问题的解决需政府、市场、社会等多方力量的积极参与，是协调各方利益关系，不断博弈的过程，在现阶段，政府必须发挥主导性作用。
　　
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