利益冲突下的医患矛盾成因及其化解
内容摘要：医患矛盾产生于政府、医疗机构和患者三者间存在的一系列冲突，医疗行业的特征又使这种矛盾复杂化。本文从分析医患矛盾的表现和原因入手，结合转型的背景、医疗行业特征和消费者需求偏好，提出在各种冲突中有效化解医患矛盾的方法。
关键词：医患矛盾 冲突 化解方法
作为特殊的服务性行业，医疗服务业在市场化改革中经历了许多困难，医患矛盾是其中突出的一个。虽然政府有关部门不断推出旨在化解医患矛盾的措施，但效果一直不尽人意。
医患矛盾日益突出
“看病难”—医疗产品供给不足，医疗服务消费者的需求得不到有质量的满足。老百姓抱怨的“看病难” 问题主要表现在两个方面，一是一些大城市和偏远地区居民缺少可以方便就医的医疗设施，就医成本相当高；二是医疗服务的供不应求导致医疗市场基本处于“卖方市场”状态，医疗机构提供的服务质量令人堪忧，医务人员脸色难看、态度恶劣。
“吃药贵”—医疗机构谋求自身利益，医疗服务消费者负担过重。“以药养医”是医患矛盾的一个焦点问题，虽然政府试图通过药品的集中招标采购、直接调整医疗服务价格、限定药品价格等措施控制药价，但药价始终处于较高的水平。据调查，许多的药价是实际药物成本的近10倍。
“非理性就医”—患者自身的非理性需求偏好，加重了医疗卫生产品供求矛盾。由于接受医疗服务的结果具有不可逆性，从安全的角度出发，病人会倾向于依赖大医院。在多层次医疗保障体系建设不完善的前提下，患者对大医院的集中依赖影响了各层次医疗机构的协调和有效分工，也降低了市场竞争程度。近期，国务院对我国省市级大医院的抽样调查证明了这一点：大医院中64.8%的门诊病例可以在社区基层解决，住院的慢性病患者中76.8%可以在社区基层解决或接受家庭卫生服务照顾。
医患矛盾突出的原因
造成上述医患矛盾的原因并不在于医疗机构或患者某一方，它与我国经济转型期的政府职能缺位、医院自身利益与社会利益矛盾、患者需求偏好以及医疗服务行业特征密切相关，是政府、医疗机构和患者三方利益冲突的产物。
供给与需求的冲突—政府对医疗资源投入不足，而百姓需求日益旺盛。作为一种具有公共产品性质的服务类产品，政府有责任对公共卫生医疗事业提供有效的供给。但改革开放以来，我国政府对卫生医疗事业的投入资金比重逐年下降，公共健康支出占财政支出的比例甚至低于低收入国家的平均比例。与此同时，由于人口老年化、对健康和生命的关注程度上升等原因，人们对医疗公共产品的需求在逐渐增加，供给不足的矛盾日益突出。
利益与责任的冲突—市场化经营使医疗机构有了独立的经济利益，而作为特殊服务部门，它又担负着不可推卸的社会责任。作为市场的参与者，在我国经济转轨过程中，医疗机构也经历了市场化改革，由计划经济时代的收支两条线转变为自我管理、自负盈亏、自我约束、自我发展的经营主体，这一方面增强了医疗机构的经营活力，提高了经营效率，但也使其追求经济效益的目标与“救死扶伤”的社会责任之间产生了矛盾。作为经营性主体，无论从自身生存和发展的需要出发，还是从承担社会责任的能力出发，医疗机构都不得不从经营中获得足够的收益。当从公共财政获得的支持不足时，接受服务的患者成了唯一可获得收益的来源，社会责任让路于经济利益，患者承担的医疗负担变得沉重起来。
弱势与强势的冲突—医疗机构提供的服务具有很强的专业特征，从而使其具有“生产者主权”，有机会掠夺患者的消费者剩余。主要表现在以下几个方面：
替代性弱、需求缺乏弹性。我们难以为医疗服务寻找一种合适的替代品，对其需求的依赖程度相当大，该领域内供需双方之间以“生产者主权”为绝对主导，医疗机构具有实质上的垄断定价权，在监管乏力的情况下（监管乏力问题将在第四点中讨论），患方不得不接受供给方的定价。
医疗卫生具有很强的技术壁垒，医患双方处于一种严重的信息不对称状态，其中医方是掌握知识的信息优势方，患者处于信息劣势，双方很难通过互相博弈产生一个合理的市场价格。医生可以利用患者的“无知”侵害其权益、牟取自身利益，而患者难以对医生的行为进行质疑和监督。
医院服务结果不可逆，产生的不良后果难以挽回。作为一种针对人体健康的特殊服务，医疗服务产生的效果是不可逆的，一旦产生不良后果，则很难进行弥补，因此无论对于患者、医生还是医疗机构来说，医疗事故的外部不良影响都极其严重。为减少不良影响的产生，患者希望通过选择大医院来控制风险，医生则通过“不求有功，但求无过”式的将风险控制在最小，结果一方面是医疗作风保守，医疗效果不佳，加重了患者经济和精神负担，另一方面对大医院需求过旺，引致资源向大医院集中，影响不同层次医疗机构的协调发展，进一步加深了供需矛盾。
医学技术进步迅速，监管困难。医学技术的不断发展使新方法、新药品不断出现，医患矛盾始终处于动态发展中，很难通过监管解决医患矛盾。监管可以分为对结果的监管和对过程的监管。由于医疗服务的效果具有很强的不确定性，譬如：对不同的患者使用同种药物，其效果并不能精确比较。因此，绝大多数情况下，对医疗服务只能进行过程监管。而在医疗过程中，定价较高的新方法和新药品作为技术进步的象征，更容易得到病人的偏好，而监管规则的制定不可能随技术变更而频繁更迭，医生也就有了获利机会。
竞争的冲突—为在市场中求生存，医疗机构之间的竞争日趋激烈，各级医疗机构从完善服务、创新竞争手段等多角度展开竞争，形成了医疗机构之间的冲突和医患之间的利益冲突。
各医疗机构为了抓住患者，不断创新竞争手段，医患之间的利益冲突升级。例如，为减轻负担，许多患者利用医院与平价药房之间药价竞争的机会，倾向于在医院就医，到平价药房买药。为争夺客户，一些医院采用电脑开处方的方式，降低医治过程的透明度，侵害患者的知情权，患者在付钱拿药前根本无法取得处方，也不知开了什么药，被迫在医院接受高价药品。
化解医患矛盾的方法
虽然从计划经济向市场经济的转型中，我们的政府职能还不完善、制度建设尚不健全，消费者能力也很有限、从而使医患矛盾有其发生的必然性，但作为事关社会福利水平的大事，我们必须在现实中寻找一套有效解决医患矛盾方案。
合理划分不同医疗产品的性质，有效解决医院承担的社会目标和自身经济利益之间的矛盾。根据不同患者对医疗产品的需求差异，我们可以将医疗需求划分为“基本医疗需求”和“附加医疗需求”。其中“基本医疗需求”指那些满足基本公共卫生需求的一般性医疗项目，这部分产品属于社会公共产品，政府应承担起保障供给的职责，在现阶段政府公共支出不足的前提下，医疗机构应根据保本经营的原则提供服务和产品；由于生活水平的差距，我国百姓对医疗服务的需求水平也是不同的，那些高于基本医疗需求的需求可划归“附加医疗需求”，这部分医疗需求具有私人产品的性质，应根据自由交易原则，实行完全的商业化经营。对两块不同医疗需求采用不同运行原则，既可以确保医院承担必要的社会责任，也可以让其在市场经济中获得必要的生存资源。
建立就医引导和制约机制，既指导患者适当就医，也确保处于信息劣势方的患者利益。对于“基本医疗需求”，为防止因“非理性就医”“倒逼”医疗资源向大医院集中，提升市场竞争程度，同时防止医院对病人过度，政府应设立独立的医疗服务指导和监督机构，出台约束性措施，指导患者适当就医、监督医院适当服务，避免信息不对称造成的医患矛盾；为防止药价虚高，满足“基本医疗需求”的药品定价采取国家指导和干预机制：国产药品实行集中招标采购，进口药品实行成本定价，属于附加医疗需求的药品则实行成本加成定价。
明确划分不同等级医疗机构的职责，有效利用各种医疗服务资源。为保证患者合理就医，有效发挥各级医疗机构的作用，有必要对各级医疗机构进行分工定位，具体划定每一级医疗机构提供服务的范围，既可以使每一级医疗机构都有明确的服务方向和服务对象，形成专业分工优势，获得生存空间，也可以使患者分散到不同等级的医疗机构合理就医，促使所有医疗资源的合理使用。
开放医疗服务供给市场，均衡各层次的医疗卫生服务机构，营造医院之间的服务竞争环境。由于我国现有的医疗卫生资源短缺，而完全依靠政府投入在短期内存在困难，所以可在经过充分资质鉴定的前提下，鼓励与支持民间资本进入医疗服务领域。笔者以为，有鉴于民间资本的赢利性目标，可以在“一个条件、两个层面”上大力引入民间资本。“一个条件”是指要求提供医疗服务的私人医疗机构承担一部分基本医疗需求服务，其比例不应太高，其余业务可放开竞争。“两个层面”是一个高端医疗服务层面、一个社区医疗服务层面。这样，有利于发展多层次的医疗服务体系，培养医疗服务领域的竞争环境，为医疗机构的服务质量提高和价格降低创造条件；可以满足患者对不同层次医疗服务的需求；可以将不同能力的社会资本吸引入医疗行业，增加供给，缓解短缺矛盾。
构建多支柱的医疗保障体系，发挥公共支出、商业保险和个人积累三方力量，由国家、社会、个人共同承担医疗负担。从性质来看，医疗服务应属于准公共产品，因此，国家和个人均应承担相应的支出义务。其中医疗基础设施的供给、基本医疗服务的供给应由国家公共支出解决，医疗基础设施的供给不足部分以民间资本补充，基本医疗服务的供给不足由个人按成本自负；个人则通过商业保险的“互济”方式和私人自负方式承担个人支出，对于无力自负的患者则实行医疗救济。
总而言之，医患矛盾不是某一方的责任，它是经济转型中的阶段性产物，通过合理的制度建设和微观措施，可以在政府职能不断完善、市场经济不断深化、社会诚信不断加强的过程中渐渐得以解决。
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