高海拔地区战士血管迷走性晕厥导致面部外伤临床分析
作者：周振，祁韶鹏，肖浩，任燕
【摘要】 目的 通过回顾分析高原地区晕厥导致颌面部外伤患者病例资料，了解这类面部外伤伤情和特点。方法 选择1997～2007年收治的以晕厥而导致的面部外伤病例36例，患者均为部队战士，由于长时间站立发生晕厥，导致面部外伤。回顾分析这类伤情的临床特征和治疗特点。结果 所有患者均有颏部线形软组织挫裂伤，清创缝合后伤口Ⅰ期愈合;32例(88.9%)共116颗牙齿有不同程度牙折，其中12.9%的牙齿需要拔除，其余牙齿进行相应的牙体牙髓治疗，并义齿修复牙体牙列缺损;9例(25%)发生颞下颌关节挫伤，对症处理;其中5例由岗台跌落者中4例发生下颌骨骨折，通过牙弓夹板和坚固内固定治疗恢复原有的咬合关系。结论 高海拔地区战士长时间站立发生晕厥导致面部外伤的原因和伤情特殊，在处理软组织伤的同时要避免漏诊牙齿、颞下颌关节和下颌骨损伤;牙齿和下颌骨损伤是治疗的重点，恢复患者咀嚼功能是治愈的标准。
【关键词】 面部损伤;海拔高度;晕厥
Abstract: Objective To characterize the wound and treatment of maxillofacial injuries due to vasovagal syncope in patients at high altitude.Methods A retrospective review of 36 patients with maxillofacial injury resulting from vasovagal syncope from 1997 to 2007 was performed.All the cases were soldiers,who were injured in face due to syncope after long?time standing.The wound characteristics and treatments of the patients were reviewed.Results All the patients had soft tissue lacerations with linear margin at region of chins,and got primary wound healing after debridment and suturing.Among 32 patients (88.9%),116 teeth suffered crown or crown?root fractures,12.9% of which were extracted endodontic treatment and denture restoration were performed in other teeth.At last,the defect of teeth and dentition of the 32 cases was restored.Nine patients (25%) with contusion of temporomandibular joint got symptomatic treatment.Among the 9 cases,4 patients suffered mandibular fracture resulting from falling during sentry duty,whose occlusal relation was restored by fixing with an arch bar.Conclusion Maxillofacial injury as a result of syncope in soldiers at high altitude has special etiological factors and clinical characteristics.It is important to avoid missing diagnosis.Treatment of teeth and mandibular fracture should be emphasized,and the curative criterion is recovering patients' masticatory function.
Key words:maxillofacial injury;high altitude;syncope
晕厥是由于一过性全脑缺血低氧所致的短暂性意识障碍，伴姿势性肌张力丧失而倒地。血管迷走性晕厥是健康人中最常见的晕厥类型，一般不需要特殊治疗即可迅速自行恢复[1]。晕厥发作而摔倒可以导致意外伤害。郑慧芬等[2]对351例不明原因晕厥患者调查发现，8.8%的患者有晕厥相关性躯体意外伤害事件的发生，其中51.6%的患者有面部损伤，仅1例因颅内出血而住院治疗，伤者平均年龄22岁。Bartoletti等[3]对急诊科的晕厥患者统计，1114例患者平均年龄60.7岁，29.1%伴有躯体损伤，4.7%伤势严重，其中73.6%的患者头面部损伤。继发损伤被认为是晕厥时意识丧失的最主要并发症，面部损伤较常见且多为轻伤，晕厥导致健康的军人面部外伤鲜见报道。
在高海拔环境中人体处于轻度低氧状态，长时间站立可加重脑组织低氧，容易发生意识丧失[4]。本文研究分析了我院(驻地海拔3658m)1997～2007年收治的36例因晕厥继发面部外伤患者的病例资料，拟了解高原战士直立状态下血管迷走性晕厥导致面部外伤的临床特征和治疗特点。
资料与方法
1 一般资料
本组36例均为驻西藏部队战士，男性;平均年龄(19.4±3.2)岁。所有病例资料完整，患者发生晕厥时均出现短暂的意识丧失，并且很快自行恢复。根据欧洲2001年晕厥诊疗指南[5]的晕厥诊断标准，排除系统性疾病，排除眩晕、癫痫等疾病，诊断为血管迷走性晕厥继发面部外伤。
2 方法
使用常规口腔检查器械对患者进行口腔检查，项目包括面部软组织伤情、颞下颌关节区触诊、张口度、口内咬合关系，牙齿受伤折裂和松动情况。拍摄X线片，检查牙齿和下颌骨情况。对病例资料的治疗方法和后遗症进行分析。
结 果
1 受伤情况
本组36例中有31例为1年以内进行队列训练新兵，受伤时间为冬春季节新兵训练期间;其余5例为站岗执勤时发生晕厥，散发，没有明显。晕厥发作前患者都处于长时间直立体位，保持立正姿势。除1例患者伤后1月余就诊外，其余患者均在4小时内就诊。所有患者都是颏部着地，在颏部形成沿下颌骨下缘的线形挫裂伤口。伤口边缘有少量皮肤挫伤，可深及下颌骨表面(图1)。
31例队列训练患者中有27例(87.1%)发生牙折，均为后牙，共93颗，最多者有8颗前磨牙和磨牙牙折。牙折形式主要是冠折和冠根折，部分冠折仅涉及表层釉质;经X线检查无骨折发生。5例执勤受伤者都有颏部软组织伤和牙折情况，共23颗牙牙折，4例有下颌骨体骨折，其中1例伴1侧髁状突骨折，并外耳道前壁关节区皮肤撕裂(图2)。骨折患者颏部伤口内未见骨折线，口内检查无牙龈撕裂，X线片示骨折无明显错位。这5例伤者和4名队列训练患者有不同程度的颞下颌关节区疼痛、张口受限、急性咬合紊乱等关节挫伤表现。
2 治疗
颏部软组织伤口多数污染较轻，在沙石地面训练者，伤口内多有沙石和泥土等异物，因此对所有患者伤口彻底清创并分层缝合，伤口均Ⅰ期愈合，无1例发生感染。
32例患者有116颗牙齿牙折，其中14颗(12.1%)冠折缺损不涉及牙髓的牙齿进行脱敏、 调磨锐尖或树脂充填等保守治疗，87颗(75.0%)牙拔除活动牙齿残片后去除牙髓后行根管治疗。1例接受种植修复缺牙治疗，其他患者固定或活动义齿修复牙体牙列缺损。
4例骨折患者使用牙弓夹板颌间固定治疗以恢复咬合关系，由于骨折线不在颏部伤口内，因此口内入路在下颌骨体部下缘骨折处用大加压钢板坚固内固定。其中1例伴髁状突骨折者，骨块无明显移位，故保守治疗进行颌间牵引4周。出院时复查，所有患者出院时下颌骨骨折复位准确，咬合关系恢复良好。
9例颞下颌关节挫伤者进软食2周，辅以局部理疗和开口训练。2例1个月后仍有颞下颌关节区疼痛和弹响症状，无张口受限和关节强直发生，按照颞下颌关节紊乱病继续治疗。
讨 论
本组患者在高海拔环境下长时间站立发生晕厥，意识丧失而摔倒导致面部外伤。而高海拔环境对晕厥的发病率有多大影响还缺乏相关研究和报道，因此本文重点讨论患者的伤情和救治。
1 受伤原因和受伤机制分析
本组病例患者都是训练执勤的战士，伤情表现高度一致，都是以立正姿势长时间站立而发生晕厥，颏部着地，导致颏部软组织挫裂伤，伤口深及下颌骨骨面，伴有后牙牙折、下颌骨骨折和颞下颌关节挫伤。这是一种特殊受伤情况，患者晕厥时面朝前直立倒下，没有发生左右侧或者后方摔倒，可能主要与站立时重心有关。队列训练中下颌处于闭口位，上下颌牙齿咬合接触，颏部下缘着地时牙齿吸收了大部分撞击能量，明显减小颞下颌关节的间接性损伤，因此下颌骨不发生骨折，而牙齿成为主要受伤部位。站岗执勤中，患者由高度>30cm的岗台上跌下，颏部前面着地，除牙齿受力外，更导致明显关节挫伤，甚至关节区皮肤撕裂。由于患者高处跌落，颏部受到的撞击能力更大，容易发生下颌骨骨折。韶波等[6]利用三维有限元分析法证明由前方打击颏部较下方打击引起的颞下颌关节间接性损伤更严重，稳定的咬合关系可以明显减小颞下颌关节的间接性损伤，由此可以解释患者在队列训练和站岗执勤不同状态下伤情不同的原因。
近年来各单位训练场地由沙石地面改造为水泥地面，坚硬的地面增大了对颏部的瞬间冲击力，导致牙齿受力过大，牙折数目增加。
2 方法和预后
在高原环境中土壤细菌含量少，伤口感染发生机率低[7]，正确清创、缝合颏部软组织伤口很容易得到Ⅰ期愈合。在沙石地面受伤颏部伤口污染较在水泥地面污染重，可以用手术刀片刮出深嵌入组织内的异物，大量生理盐水冲洗伤口既可以减少创面的细菌群落，又可避免异物存留。由于过氧化氢杀菌作用有限且影响伤口愈合，不建议用来冲洗创面，而用其稀释液清理缝合后伤口表面的痂皮以减小瘢痕形成[8]。
除颏部软组织伤外，88.9%的患者伴有牙折。颏部着地时上下牙齿处于咬合状态，因此牙折主要发生在后牙功能尖，部分牙冠损毁严重。牙折后牙本质甚至牙髓腔暴露，进食、空气的冷热、酸甜等化学刺激造成牙髓剧痛，或者牙齿纵折发生咀嚼痛，严重影响患者的咀嚼功能和日常生活。治疗方案为先拔除冠根折牙齿的活动残片，严重者需要拔除患牙，待伤口愈合后有75%牙折牙需要去髓后进行根管治疗，然后根管钉或者桩核加全冠修复牙齿缺损，对缺失牙齿进行固定或者活动义齿修复治疗以恢复牙列完整。及时行牙体牙髓治疗，可以尽早解除患者疼痛症状和咀嚼功能障碍，减轻患者痛苦。1例患者晕厥致颏部外伤，上下颌牙齿严重疼痛，无法咀嚼食物1月余而就诊，检查发现患者颏部皮肤线形瘢痕，有8颗牙牙折且伴有牙髓和牙周组织感染，治疗时5颗后牙被拔除。
下颌骨骨折应及早正确复位，可靠固定，并以恢复患者原有的咬合关系为正确复位标准和治愈标准，现在多采用口内入路进行开放复位和骨折内固定治疗。为了建立和恢复外伤前的咬合关系，首先用牙弓夹板、颌间骨牵引钉等进行暂时颌间固定。由于下颌体骨折线在功能状态下有上缘张开的趋势，且骨折越靠前，骨折段越容易扭转，导致下缘舌向错位。在功能状态下牙弓夹板可充分预防牙间隙形成，但须在下颌体部用接骨板固定来预防颊舌向扭转移位[9]。牙弓夹板和接骨板对下颌骨形成两点固定，有足够的稳定性以保证骨折愈合。髁状突骨折的手术与非手术治疗历来是两难的选择。虽然非手术治疗存在长期颌间结扎可导致张口受限、张口偏斜、关节强直等缺陷，但本组病例中髁状突骨折为单纯线形骨折，骨段无移位意味着无骨膜撕裂，所以此例髁状突骨折可采用保守治疗，但同时要避免过度颌间固定而造成长时间功能受限甚至关节强直[8]。而由于骨折线间的骨段失去两侧的支撑，发生移位的倾向大，故下颌体部骨折线采用切开复位和坚固内固定[9]，也利于伴有髁状突骨折的患者及早进行开口运动。
颞下颌关节损伤在没有下颌骨骨折情况下也常发生，患者表现为关节区疼痛、张口受限、下颌偏斜、咬合紊乱等情况，关节腔穿刺和灌洗可发现关节腔出血[8]。动物实验和关节镜观察证明，颞下颌关节急性钝挫伤早期表现为关节软骨撕裂、关节腔内积血，创伤后1周关节组织呈现破坏征，约8周后关节结构恢复正常[10，11]。对颞下颌关节挫伤的治疗主要是早期避免关节负重，双侧关节区冷敷，减少关节腔内出血和渗出，3天后热敷促进渗出物吸收和关节修复。关节挫伤恢复期，即急性疼痛症状消失或明显缓解后，进行开口练习以加快创伤修复，缩短病程。
3 对患者身心健康的影响和预防
晕厥直接造成颏部软组织伤，形成的皮肤线形瘢痕对患者影响相对较小，而牙折、下颌骨骨折和颞下颌关节挫伤等继发损伤及其后遗症由于疼痛和功能障碍，治疗恢复期长，对患者身心健康影响严重而且持久，特别是多颗牙齿的损伤和缺失对这些年轻患者身心影响更大。因此要严格控制拔牙适应证，积极保存治疗受伤牙齿，尽可能恢复牙齿、牙列完整和咀嚼功能。
预防晕厥导致战士外伤应该引起基层指挥员的重视，对干部战士进行健康，当发现有晕厥前驱症状，如头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗和呼吸困难时，要及时下蹲或者平卧，避免晕厥发生和继发伤害[1]。对高原士兵重视心理健康疏导，有不良情绪和抑郁者容易发生晕厥及训练伤[2，12，13]。由于部队基层单位不具备复杂牙科治疗和下颌骨骨折治疗条件，对颞下颌关节病诊治也缺乏经验，因此有必要及时转送患者到有条件的诊治。
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