42例胸腹联合伤的救治体会
作者：潘禹辰，轩永波，刘子罡，朱中权，罗爱国，唐开维，谭典模
【摘要】 回顾分析42例胸腹联合伤手术患者的诊疗结果，认为其早期诊断是救治成功的关键，手术治疗是救治胸腹联合伤的必要措施。
【关键词】 胸腹联合伤;手术
胸腹联合伤多由锐器致伤。我院自1996年1月～2008年6月共收治胸腹联合伤42例，现将救治经验和教训如下。
临床资料
1 一般资料 本组42例，男性36例，女性6例;年龄15～39岁，平均(22.73±4.54)岁。致伤原因：锐器伤41例，道路伤1例。受伤后至入院时间20分钟～8小时。所有患者在伤后均有不同程度胸闷，呼吸困难;失血性休克28例;腹痛和腹膜刺激征阳性22例。锐器伤伤口位于左胸背部27例，右胸背部14例。37例在伤后行胸部X线检查，提示有明显血胸(出血量>600ml，肋膈角消失)34例，有膈下游离气体者18例，膈肌抬高12例，膈疝6例，肋骨骨折1例;16例伤后行腹部B超检查均提示有不同类别的腹腔内脏器损伤或腹腔积液;所有病例经手术探查均有膈肌破裂，肺裂伤37例，脾破裂18例，肝破裂14例，胃肠破裂12例，肋间动脉破裂10例，胰腺破裂1例。42例胸部创伤评分(AIS?90评分标准[1])为3～5分。
2 治疗方法 全组病例均行手术治疗，经胸40例，其中肺裂伤修补术37例，肋间动脉结扎术10例，脾破裂修补术17例，肝破裂修补术13例，胃肠破裂修补术11例;经腹2例，其中脾切除术1例，肝破裂修补术1例，胰腺破裂修补术1例，胃破裂修补术1例。2例伤后在当地行伤口清创缝合和胸腔闭式引流术，10天后因为高热转入我院，开胸探查发现胸腔内有大量脓性分泌物和食物残渣，肺表面形成纤维膜，膈肌破口被大网膜堵塞，剥脱肺表面纤维膜，修补膈肌破口，留置上下两根引流管以利于术后冲洗引流。开胸手术均常规留置胸腔闭式引流管，12例留置腹腔引流管。经腹手术均行膈肌修补术并留置腹腔引流管和胸腔闭式引流管。
3 结果 全组病例均顺利完成手术，2例术后合并腹腔感染，经大剂量有效抗生素应用后感染控制;1例术后并发肺不张，经纤维支气管镜吸痰后肺复张。所有病例均治愈出院。42例随访1～50个月，41例恢复良好，活动能力正常;1例术后半年因慢性脓胸再次入院，行脓胸纤维板剥脱，切除部分肋骨，胸大肌填塞消除胸部空腔。
讨 论
1 早期诊断 胸腹联合伤是指穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤[2]。临床表现比较复杂，一旦漏、误诊会造成十分严重的后果。因此早期诊断是救治胸腹联合伤的关键。通过本组病例的救治，我们认为胸腹联合伤的诊断依据有：(1)外伤史和受伤部位：正常呼吸时，左侧膈肌可达第5前肋水平，右侧可达第4前肋水平。因此，在第4肋以下的胸部穿透伤均有可能造成胸腹联合伤，胸部闭合性损伤如果合并有第6肋以下肋骨骨折也要高度警惕有胸腹联合伤存在的可能。(2)症状和体征：如果胸部外伤合并有腹膜刺激征的表现则基本上可明确胸腹联合伤的诊断。但是造成胸腹联合伤屡屡漏诊的重要原因往往是腹部症状体征的隐匿性，尤其是少数患者腹腔脏器破裂口小，血凝块或临近脏器组织暂时堵塞创口[3]。本组有2例伤后漏诊，仅行伤口清创缝合和胸腔闭式引流术，术后出现脓胸，开胸探查发现胸腔内有大量脓液，术后1例治愈，1例转为慢性脓胸，半年后再次行胸廓重建术，降低了患者的生活质量。(3)辅助检查：胸腹联合伤患者X线及床旁B超检查有较高的阳性率[4]。(4)胸膜腔和腹膜腔穿刺：诊断性穿刺的应用仍不失为一种行之有效的快捷方法，特别是胸膜腔穿刺抽出腹腔内空腔脏器的内容物即可明确胸腹联合伤的诊断。
2 手术 在胸腹联合伤诊断已明确，应采用急诊手术。因为胸腹联合伤病情迅速，抢救应分秒必争，手术治疗往往是必要的措施[5]。关于手术切口的选择，除非已明确有腹腔脏器的严重损伤，笔者倾向于选择胸部前外侧切口剖胸探查，遇到有膈肌破裂者，必须打开膈肌伤口探查腹腔。如果胸腹部脏器同时有损伤，原则上优先处理损伤最严重的脏器;如果损伤程度大致相同，可先处理腹腔内脏器的损伤，关闭膈肌后再处理胸腔内脏器的损伤。
【】
[1]Assocciation for the Advancement of Automotive Medicine.The abbreviated injury scale 1990 revision[M].Des Plaines ILL，1990.
[2]吴在德，吴肇汉.外[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007.322-323.
[3]樊宏,杨永平.胸部穿透伤救治中常见失误及预防[J].中华创伤杂志,2000,16(4):284-285.
[4]钱希明.232例胸部创伤的诊治经验[J].第一军医大学学报,2000,20(2):176.
[5]王贵源.32例胸腹联合伤外科治疗体会[J].实用外科杂志,1997,17(6):350.
