机械通气治疗严重肺挫伤50例回顾性分析

【摘要】  对50例经机械通气的严重肺挫伤患者的临床资料进行回顾性分析。两组患者死亡率无明显差异，但非控制呼吸组生存质量良好者多于控制呼吸组。不同呼吸模式在机械呼吸治疗严重肺挫伤中的应用应根据病情而定，但早期保留自主呼吸常能有利于减轻生存者的并发症。

【关键词】  肺挫伤;机械通气;治疗

我院胸外科ICU 2000年1月～2008年12月采用机械通气治疗严重肺挫伤50例，取得良好效果。

　　临床资料

　　1 一般资料 全组严重肺挫伤50例均为道路伤，男性38例，女性12例;年龄19～65岁，平均(35±5)岁。双侧损伤42例，单侧8例。单纯胸部外伤11例(22%)，多发伤39例(78%)。临床表现为烦躁不安、呼吸困难、发绀、心动过速和血压下降。呼吸频率32～42次/min，平均36次/min。胸部X线呈片状模糊阴影。

　　2 治疗 全组均因血胸和(或)气胸行闭式引流术，其中36例行双侧闭式引流，呼吸困难无改善，PaO2<60mmHg者,即给予机械通气.通气时间2～15天,平均(4±3)天。

　　患者呼吸与呼吸机不配合时酌情应用肌松药或镇静剂。同时应用大剂量肾上腺皮质激素，甲泼尼龙500～1000mg/d，或地塞米松20～40mg/d，白蛋白10～20g/d以提高胶体渗透压，呋塞米20～60mg/d减轻肺水肿，同时给予抗生素治疗。

　　通气方式：A组20例，静脉应用镇静药物下行机械控制呼吸，通气模式为控制呼吸;B组30例，在自主呼吸情况下以呼吸机辅助呼吸。两组均给予呼吸末正压通气(PEEP)10cmH2O，潮气量(VT)10ml/kg，呼吸频率12～16次/min，PEEP从5cmH2O开始,最大用13cmH2O,保持FiO2≤50%,SaO2≥90%,PaO2>60mmHg。A组于16～34小时逐步停用静脉镇静剂，恢复患者自主呼吸。当患者呼吸过快(38次/min)，气道峰压(PIP)>35cmH2O，FiO2>50%，给予CPAP+PSV模式，PSV在15～20cmH2O左右，持续气道正压通气(CPAP)值同PEEP值，同时积极监测血气及SaO2。

　　3 结果 全组机械通气后，两组存活患者各项呼吸与生理监测指标均有明显改观。根据患者呼吸机使用时间于伤后1周进行预后评价，预后为优(恢复良好，无严重肺部并发症)40例，良(肺部感染，呼气功能减退)6例，差(难以控制的肺部感染、不张，患者死亡)4例。4例死亡原因均为多脏器功能障碍综合征，死亡率为8%。

　　呼吸机使用时间及预后：A组45～454小时，B组36～138小时。呼吸机使用时间>168小时者A组>B组;预后为优者B组>A组。

　　讨 论

　　肺挫伤是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔容积减小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血水肿。同时肺内分流明显增加，两方面均增加死亡危险，而早期机械通气常能降低死亡危险[1]。近年来对严重肺挫伤合并休克患者进行机械通气时，采取何种呼吸模式尚缺乏报道。本组资料显示：(1)对严重肺挫伤患者早期诊断，及时采取机械通气治疗常可阻止病情恶化。呼吸机辅助呼吸可减轻肺水肿，增加功能残气量，减少分流，改善低氧血症[2]。(2)PEEP可使呼气时气道及肺泡内压力升高,使肺保持一定的扩张状态,使原来已降低的功能残气量得以恢复,有利于气体交换。较严重损伤尤其合并颅脑损伤时，患者常烦躁不安，呼吸频率过快，有效呼吸频率减少。过快的呼吸频率(≥25次/min)有害无益，过高吸气峰压可导致气压伤、酸碱平衡紊乱。应用完全支持通气模式，呼吸功全部由呼吸机承担，如容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)，能提供最大的呼吸支持水平[3]。对于重症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，由于其呼吸功耗可达全身氧耗的30%～50%，故给予完全支持的通气方式对于降低氧耗和呼吸循环系统的负担具有重要意义。对于轻中度ARDS，应尽量保留患者的自主呼吸及生理反射，呼吸节律以患者为主，故宜采用部分支持通气方式。自主呼吸可减少机械通气的有创性。其次，自主呼吸对萎缩肺泡的复张较控制通气更为有效。 本组带机>168小时的病例均有不同程度的感染，且与呼吸机使用时间呈正比。由于肺部感染，呼吸功能障碍又难以纠正，迫使机械通气时间延长，难以脱机，严重影响患者的预后。笔者强调病情允许的情况下应尽量减少控制通气的时间，同时在机械通气早期就应重视规范的综合抢救措施，合理应用抗生素﹑激素﹑补充胶体，防止水电平衡紊乱及感染等并发症的发生。

【】
  　　[1]Kirby RR,Taylor RW.Respiratory failure[M].Chicago Years Book Medical Publishers Ins,1986.17-21.

　　[2]黄志勇,邹小明,杨锡耀,等.胸部创伤或术后发生MODS 26例[J].中华创伤杂志,2000,16(7):436-437.

　　[3]蒋耀光.肺挫伤[J].胸心血管外科临床杂志,1998,5(3):8-10.