预存式自体输血在全膝关节置换术中运用的临床研究

【摘要】  目的 探讨预存式自体输血在全膝关节置换术中的临床应用。方法 自2006年9月～2008年6月,对35例单侧全膝关节置换手术患者进行预存自体输血。采血前、采血后第4天以及术后第3天检测血红蛋白(HGB)、红细胞(RBC)、红细胞压积(HCT)。结果 预存自体血量(411.43±136.71)ml，所有患者均依靠回输预存自体血顺利度过围手术期, 无1例需异体输血，未发生与预存自体输血相关的并发症。结论 预存式自体输血简便、、安全、有效，全膝关节置换手术患者可依靠预存自体输血安全度过围手术期。

【关键词】  输血;关节置换术;膝关节

　　Abstract： Objective To discuss the use of autologous blood transfusion in total knee replacement(TKR).Methods From Sep.2006 to Jun.2008,35 patients undergoing TKR in our department received predeposit autologous transfusion.Hemoglobin(HGB),red blood cell(RBC)and hematocrit(HCT) were tested prior to phlebotomy,after phlebotomy and on the third day after operation respectively.Results The amount of autotransfused blood was (411.43±136.71)ml.All patients went through perioperative period successfully without allogenic blood transfusion.No patient had dangerous complications associated with phlebotomy.Conclusion Predeposit autologous transfusion is simple and convenient,economical,safe and effective.All patients with TKR who rely only on predeposit blood transfusion can survive perioperative period successfully.

　　Key words:blood transfusion;joint replacement;knee joint

　　随着人工关节置换术的增加，尤其是翻修手术，术后出血量可达1000ml以上[1]，术中、术后需输血的患者急剧增多。血源紧张是我国目前较为突出的问题，同时异体输血具有引起乙肝、艾滋病等传染性疾病风险，而自体输血是解决上述问题的有效手段之一。2006年9月～2008年6月，我们对35例行单侧全膝关节置换术的患者于术前预存自体血术后回输，以探讨术前预存自体血术后回输在全膝关节置换术中的临床应用。

       临床资料

　　1 一般资料

　　本组35例，男性16例，女性19例;年龄54～72岁，平均63.2岁。类风湿性关节炎7例，膝关节骨性关节炎24例，股骨内侧髁缺血坏死4例，均行单侧全膝关节置换术。采血前血红蛋白115～149g/L，平均131.11g/L;红细胞压积33.1%～43.8%，平均39.94%。病例入选标准：采血前HGB≥110g/L，HCT≥33%[2]。排除标准：(1)并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者;(2)主动脉狭窄者;(3)不稳定型心绞痛者;(4)癫痫发作活动期患者;(5)最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者;(6)患者有术前未治愈的明显心肺疾病;(7)重度左主冠状动脉疾病患者;(8)发绀型心脏病患者;(9)未控制的高血压患者[3]。

　　2 方法

　　常规术前检查后，取得病人同意并签署自体输血“同意书”,对无自体采血禁忌的患者一般每次采血200～600ml,两次采血时间间隔>3天,最后一次采血在手术前3天完成，采血总量不能超过800ml。采血工作由血库工作人员于床旁完成，采血后交由血库保存。自确定预存自体血起患者口服硫酸亚铁300mg/次,3次/d,直至手术前。

　　手术均采用全麻，由同一组关节专科医生完成。手术时间65～105分钟，平均75分钟。术毕伤口均置引流管引流，引流管于术后立即予以夹闭，6小时后松开引流管引流。术中出血100～300ml，平均约150ml，术后引流200～600ml,平均约300ml，预存自体血于术后回输。

　　3 观察指标

　　观察采血时患者血压及脉搏情况，有无头昏等不适。并于采血前、采血后第4天以及术后第3天检测患者血常规，观察患者红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)变化情况。

　　4 统计学方法

　　采用SPSS 11.5统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用自身对照配对t检验，P值<0.05为有统计学意义。

        结 果

　　本组35例患者，预存自体血量(411.43±136.71)ml。所有患者均仅依靠输预存自体血回输顺利渡过围手术期，无1例需输异体血。采血后第4天RBC、HCT与采血前比较有所降低,其差别无显著性(P>0.05),HGB则显著降低，其差异具有统计学意义(P<0.001),但上述指标均达到再次采血标准。采血后第4天与术后第3天相比，各项指标无显著性差异(P>0.05)。

　　35例患者中有2例采血后有轻微不适,心率增快,休息后好转。其它患者均无不良反应。在术后回输自体血过程中未出现发热、皮肤瘙痒等不良反应,术后伤口愈合好,病人恢复情况好。表1 采血前后以及术后第3天血液学参数的变化

　　讨 论

　　人工关节置换术是出血量较大的手术之一，而接受该手术的患者一般年龄较大，部分患者还合并有内科疾病，对失血的耐受性差，因此输血已成为人工关节置换术的常规手段。异体输血在拯救生命的同时,也可能发生溶血、过敏、发热、免疫抑制、感染传染性疾病等风险。自体输血可避免异体血对受者免疫功能的抑制,降低围手术期感染的发生率,并可多次实施。自体输血一般分为3种:预存自体输血、血液稀释法自体输血、术中术后血液回输。

　　血液稀释法技术复杂,须有麻醉师协助及严密监测,延长了手术麻醉时间。人工关节置换手术基本不采用这种自体输血方式,多为心脏体外循环手术使用。针对术中术后血液回输有研究发现[4]，引流血回输以后细胞活素的水平明显下降，增加炎性反应及过敏反应，而且红细胞压积有所下降，还需输入异体血，这可能和使用回输装置造成红细胞破坏有关。同时有报道[5]，引流血中可能含有脂肪颗粒及骨水泥颗粒，内含血管活性因子、凝血物质、纤溶降解产物，它们可能干扰正常的凝血功能。正是上述原因限制了血液稀释法和术中术后血液回输二种自体输血方式在临床上的广泛应用及进一步推广。

　　预存自体输血(preoperative autologous blood donation,PABD)作为自身输血的方式之一,于20世纪30年代第一个血库成立时就被提倡[3]。预存自体输血不需要特殊设备,采血及回输方法简单,不延长手术麻醉时间,成本低,可以减轻患者经济负担,并较好地解决了血源紧张这一矛盾。预存自体输血能刺激骨髓造血干细胞分化,增加红细胞生成,使患者手术后造血比手术前快。有研究表明[3]应用侵袭性放血的患者其内源性促红细胞生成素(EPO)介导的红细胞生成为397～568ml(红细胞体积增量为19%～26%),或者相当于2～3U全血。预存自体输血还能作为有效解决RH血型阴性患者血源问题的重要措施。

　　本研究对35例患者血常规测定结果表明,采血后第4天各项指标与采血前相比,HCT、RBC有所下降,两者差异无显著性(P>0.05);HGB则下降明显，两者差异具有统计学意义(P<0.001),说明采血后第4天HGB没有恢复到采血前水平，但HGB均在正常范围内并达到再次采血标准，且无1例患者出现头晕等贫血相关症状，以上表明术前预存自体血是一种安全的技术。术后第3天各指标较采血后第4天相比均稍微降低，其差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均仅通过回输术前预存自体血安全渡过围手术期，该结果明显好于周宗科等[6]在全髋关节置换术中27.5%异体血回输比例，这可能与髋关节置换术中无法使用止血带，术中出血较多有关。以上表明预存自体血可有效解决全膝关节置换术后的输血问题，在回输预存自体血过程中未出现发热、皮肤瘙痒等不良反应,术后伤口愈合好,患者恢复情况好。

　　预存式自体输血作为一种简单、安全、有效的输血方式，不仅可以有效缓解血源紧张的问题，还可明显降低患者住院费用，更为重要的是可明显减少溶血、过敏、免疫抑制等异体输血所带来的并发症，同时预存血的回输在一定程度上还能增强患者的凝血功能，减少术后出血。而术前自体血采集过程中可出现血管迷走神经紧张度增强引起的症状如心绞痛，特别是老年人和心脏病患者[7]，且多次采血可引起术前贫血,增加输血的风险。因此预存式自体输血可广泛应用于骨科择期手术中，但术前应仔细进行病例的筛选，而制定临床上一个详尽而又可行的病例筛选标准还有待进一步研究。

【文献】
  　　[1]吕厚山，寇伯龙，高彤，等.自体输血在人工关节置换术中的应用[J].中华骨科杂志，1999，19(2)：116-118.

　　[2]Hatzidakis AM,Mendlic RM,Mckillip T,et al.Preoperative autologus donation for total joint arthroplasty[J].J Bone and Joint Surg(Am),2000,82(2):89-100.

　　[3]Goodnough LT.Autologous blood donation[J].Anesthesiol Clin N(Am),2005,23(2):263.

　　[4]Han CD,Shin DE.Postoperative blood salvage and reinfusion after total joint arthroplasty[J].J Arthroplasty,1997,12(5):511-516.

　　[5]Faris PM，Ritter MA，Keating EM，et al.Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties：a source of autologous red blood cells[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：1169-1178.

　　[6]周宗科，裴福兴，杨静，等.预存自体输血在全髋关节置换手术中的应用[J].矫形外科杂志，2002，10(10)：947-949.

　　[7]邓硕曾.血液保护与节约用血[J].中国输血杂志,2002,12(4):294.

　　预存自体输血(preoperative autologous blood donation,PABD)作为自身输血的方式之一,于20世纪30年代第一个血库成立时就被提倡[3]。预存自体输血不需要特殊设备,采血及回输方法简单,不延长手术麻醉时间,成本低,可以减轻患者负担,并较好地解决了血源紧张这一矛盾。预存自体输血能刺激骨髓造血干细胞分化,增加红细胞生成,使患者手术后造血比手术前快。有研究表明[3]应用侵袭性放血的患者其内源性促红细胞生成素(EPO)介导的红细胞生成为397～568ml(红细胞体积增量为19%～26%),或者相当于2～3U全血。预存自体输血还能作为有效解决RH血型阴性患者血源问题的重要措施。

　　本研究对35例患者血常规测定结果表明,采血后第4天各项指标与采血前相比,HCT、RBC有所下降,两者差异无显著性(P>0.05);HGB则下降明显，两者差异具有统计学意义(P<0.001),说明采血后第4天HGB没有恢复到采血前水平，但HGB均在正常范围内并达到再次采血标准，且无1例患者出现头晕等贫血相关症状，以上表明术前预存自体血是一种安全的技术。术后第3天各指标较采血后第4天相比均稍微降低，其差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均仅通过回输术前预存自体血安全渡过围手术期，该结果明显好于周宗科等[6]在全髋关节置换术中27.5%异体血回输比例，这可能与髋关节置换术中无法使用止血带，术中出血较多有关。以上表明预存自体血可有效解决全膝关节置换术后的输血问题，在回输预存自体血过程中未出现发热、皮肤瘙痒等不良反应,术后伤口愈合好,患者恢复情况好。

　　预存式自体输血作为一种简单、安全、有效的输血方式，不仅可以有效缓解血源紧张的问题，还可明显降低患者住院费用，更为重要的是可明显减少溶血、过敏、免疫抑制等异体输血所带来的并发症，同时预存血的回输在一定程度上还能增强患者的凝血功能，减少术后出血。而术前自体血采集过程中可出现血管迷走神经紧张度增强引起的症状如心绞痛，特别是老年人和心脏病患者[7]，且多次采血可引起术前贫血,增加输血的风险。因此预存式自体输血可广泛应用于骨科择期手术中，但术前应仔细进行病例的筛选，而制定临床上一个详尽而又可行的病例筛选标准还有待进一步研究。

【】
  　　[1]吕厚山，寇伯龙，高彤，等.自体输血在人工关节置换术中的应用[J].中华骨科杂志，1999，19(2)：116-118.

　　[2]Hatzidakis AM,Mendlic RM,Mckillip T,et al.Preoperative autologus donation for total joint arthroplasty[J].J Bone and Joint Surg(Am),2000,82(2):89-100.

　　[3]Goodnough LT.Autologous blood donation[J].Anesthesiol Clin N(Am),2005,23(2):263.

　　[4]Han CD,Shin DE.Postoperative blood salvage and reinfusion after total joint arthroplasty[J].J Arthroplasty,1997,12(5):511-516.

　　[5]Faris PM，Ritter MA，Keating EM，et al.Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties：a source of autologous red blood cells[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：1169-1178.

　　[6]周宗科，裴福兴，杨静，等.预存自体输血在全髋关节置换手术中的应用[J].矫形外科杂志，2002，10(10)：947-949.

　　[7]邓硕曾.血液保护与节约用血[J].中国输血杂志,2002,12(4):294.