89例闭合性肾损伤的诊断和治疗

                 作者：陈强文，周练兴，张雄伟，吴汉潮

【摘要】  目的 探讨提高闭合性肾损伤的诊断和水平。方法 对1996年1月～2007年12月收治的89例闭合性肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析，综合应用尿常规、B超、CT等检查确诊。肾损伤分级：Ⅰ～Ⅴ级分别为19、23、27、14、6例。合并其他脏器损伤12例，其中颅脑伤1例，肺挫伤1例，肝、脾、肠等腹腔脏器伤7例，肋骨、脊柱、骨盆、四肢骨折3例。根据病情选择保守治疗69例(77.53%)，手术治疗 20例(22.47%)，其中肾切除15 例，保肾手术5例，其他合并伤均进行了相应手术或其他保守治疗。结果 本组89例均痊愈出院，无死亡病例。结论 B超可作为肾损伤尤其是急诊肾损伤患者首选检查,CT检查是闭合性肾损伤快速准确诊断、正确评估肾损伤程度和选择治疗方案的重要依据,合理保肾是闭合性肾损伤的有效治疗方法。

【关键词】  肾损伤;诊断;治疗

　　Abstract： Objective To explore how to improve the level of diagnosis and treatment of closed renal injury.Methods The clinical data of 89 cases of closed renal injury treated between Jan.1996 and Dec.2007 were retrospectively analyzed.Urine routine test,B?ultrasound and CT were applied synthetically to confirm the diagnosis.The injury was divided to five degrees from I to V.Each of the degree included 19,23,27,14 and 6 cases respectively.And in all of the 89 cases,12 cases were combined with other organ injury: one brain damage,one pulmonary contusion,seven celiac organ injuries and three bone fractures.According to their condition,69 cases accepted conservative treatment,and the rest 20 cases accepted surgery.In the surgery cases,fifteen patients accepted nephrectomy,and five patients' kidney were retained.The other organs injuries all accepted corresponding treatment.Results All of the 89 cases recovered from their injury and no patient died.Conclusion B?ultrasound is the first examination to the renal injury and especially the emergency ones.CT is a kind of rapid and accurate examination for closed renal injury,which also plays an important role in the evaluation of the renal injury degree and the choice of the treatment.Protecting the injury kidney reasonably and positively is an effective treatment for the closed renal injury.

　　Key words:kidney injury;diagnosis;treatment

　　在腹部损伤中，肾脏损伤占8%～10%，其中70%为钝性闭合伤[1]。1996年1月～2007年12月我院共收治闭合性肾损伤89例，现报告如下。

       临床资料

　　1 一般资料

　　本组89例，男性72例，女性17例;年龄9～70岁，平均34.5岁。左肾损伤58例，右肾31例。损伤原因：道路伤53例，坠落伤26例，钝物击伤8例，病理性肾损伤2例。合并其他脏器损伤12例，其中颅脑伤1例，肺挫伤1例，肝、脾、肠等腹腔脏器伤7例，肋骨、脊柱、骨盆、四肢骨折3例。肉眼血尿69例，镜下血尿18例，无血尿2例。患者均有伤侧腰部疼痛和叩击痛，部分严重者有肾区饱满触痛，并发休克15例，腹膜刺激症11例。

　　2 诊断与治疗

　　2.1 诊断及分类 根据患者外伤史和部位、伤后血尿和临床表现、以及尿常规检查结果可以初步确立闭合性肾损伤诊断，然后通过影像学检查了解肾损伤程度并进行分类。本组B超检查85例，发现有不同程度的肾损伤61例(71.8%);CT检查82例，发现伤情78例(95.1%)，其中肾挫伤21例、肾裂伤37例、肾碎裂伤18例、肾横断伤2例。同时发现肝破裂2例，脾破裂1例。按美国创伤外科协会(AAST)器官创伤严重程度定级标准(2001)分级：Ⅰ～Ⅴ级分别为19、23、27、14、6例。

　　2.2 治疗方法 本组Ⅰ～Ⅲ级肾损伤69例，其中67例保守治疗，患者绝对卧床休息2～4周，定时监测生命体征，密切观察血尿、腹部体征及肾区包块情况变化，给予抗生素及止血药物治疗;2例手术探查，行肾修补术并完成腹腔受伤脏器的处理(肝修补 1例、脾切除1 例)。Ⅳ、Ⅴ级20例中保守治疗2例;行肾修补术1例;行肾修补加肾部分切除术2例;行肾切除术15例(含病理性肾损伤2例)，其中1例术中肾切除并完成肝修补术，3例肠挫伤轻未作特殊处理，术后给予输血、补液等综合治疗;对合并骨折3例作相应处理，合并颅脑伤和肺挫伤各1例行保守治疗。本组保守治疗69例，肾切除15例，保肾手术5例。

      结 果

　　保守治疗 69 例中，肉眼血尿5～14天消失，腹部体征及肾区包块6～16天消失;手术治疗20例，切口Ⅰ期愈合。89例均痊愈出院，无死亡病例。51例获得随访，随访时间3～24个月，其中B超检查39例，CT检查12例，发生肾萎缩2例，肾周局限性尿囊肿1例，未作特殊处理，未发现肾性高血压病例。

       讨 论

　　1 肾损伤类型

　　肾损伤可分为闭合性肾损伤和开放性肾损伤。闭合性肾损伤按Peterson分类[2]：分为轻度伤(挫伤及小裂伤)、中度伤(裂伤)、重度肾损伤(碎裂伤及肾蒂伤)。根据AAST标准肾创伤分为V级：Ⅰ级，镜下或肉眼血尿，局限性包膜下血肿，无实质撕裂伤;Ⅱ级，局限性肾周血肿，未累及腹膜后脏器或深度<1.0em的肾皮质撕裂伤，无尿外渗;Ⅲ级，深度>1.0cm的肾皮质撕裂伤，无集合系统或尿外渗;Ⅳ级，肾实质损伤贯穿肾皮、髓质和集合系统或肾动脉或肾静脉损伤，血肿包裹;Ⅴ级，肾脏完全破裂或肾蒂断裂，肾血供丧失。在实际应用中，笔者认为AAST分级标准更具体直观，有助于肾损伤程度的准确诊断，对肾损伤治疗方案的选择与并发症预防更具有指导意义。但是，上述两种分类方法仅从肾脏本身损伤情况考虑而不包含全身伤情，在临床实际工作中，肾损伤者常伴有其他脏器的损伤[3]，必须加以考虑，做出全面伤情评估，以更利于制定全面的治疗方案。

　　2 肾损伤诊断

　　腰部外伤史和血尿是闭合性肾损伤定性诊断的重要线索和主要依据。通常血尿的程度、持续时间与肾损伤的程度密切相关，损伤越重，血色越浓[4]。但输尿管断裂或出血多形成血凝快堵塞输尿管，严重的肾蒂损伤即使已出现了休克状态，也可无肉眼血尿，这说明血尿程度并非完全与肾损伤程度相吻合[5]，单凭血尿程度来判断肾损伤的程度并不可靠。本组肉眼血尿69例(占77.5%)，其中有3例Ⅳ、Ⅴ级肾损伤患者无肉眼血尿。在临床上怀疑有肾损伤，而又无肉眼血尿者，应更加重视。闭合性肾损伤程度的判断必须依靠影像学检查，B超对伤肾的形态、肾内肾周血肿、有无腹腔其他实质脏器并发损伤的观察较为理想，其最大优点是方便、快捷、无创伤、不受病情限制，可作为大量外伤患者尤其是急诊肾损伤患者的首选筛查诊断[5]。静脉尿路造影术(IVU)受多种因素限制，有加重肾损伤的危险，既费时、又不符合肾损伤后需绝对卧床休息的原则，又难以发现腹部合并伤，我们已很少选用(基本放弃)。CT检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达100%[4],已成为诊断肾损伤的重要手段[6]。它能够准确地显示肾外伤的分级情况以及邻近器官的状况，迅速并准确评估伤情，而且具有无创性、耗时短等优点[7]。本组CT检查阳性率达95.1%，其中47例Ⅲ级～Ⅴ级重度肾损伤或伴有腹腔内脏损伤者均通过CT检查及时明确诊断并作出相应处理。我们认为CT检查可以成为闭合性肾外伤合并腹腔内脏器损伤确诊首选的影像学检查方法。

　　3 肾损伤治疗

　　闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况。根据CT分级可以准确判断病情，及时制定有效、合理的治疗方案，是处理肾外伤的关键。闭合性肾损伤的治疗目的在于最大程度地保护有功能的肾组织,尽量减少各种并发症及预防后遗症。对轻、中度闭合性肾损伤采取保护治疗多无争议，AAST Ⅲ级以下肾损伤比较公认的治疗是保守治疗[8]。对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗,以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。本组除2例合并腹腔脏器损伤的病例外，69例Ⅰ～Ⅲ级肾损伤均采取保守治疗治愈。我们的体会是：对肾损伤患者，只要其血压稳定就可以采取保守治疗[6];对于部分Ⅲ、Ⅳ级肾损伤和并发危及生命的损伤，如颅脑、心肺损伤，大血管损伤、闭合性肾损伤后出现急腹症表现者，血压不断下降，考虑伴有腹腔内脏器损伤者，为挽救生命,减少出血量,应手术探查;Ⅴ级肾损伤的病例，由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤，是手术探查的绝对指征[9]。我们基本认同王国耀等[10]闭合性肾损伤肾脏探查指征：(1)腹腔内脏器损伤具有急腹症表现者;(2)经积极输血补液仍不能控制休克者;(3)肾动脉栓塞治疗失败的Ⅳ级以上肾损伤。但是重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿，合并渗出性腹腔内积血、积液时，多伴有腹膜炎体征，未必一定就是肾脏探查指征。本组2例Ⅳ级肾损伤有腹膜炎体征，但血压平稳，在严密地监护下经保守治疗治愈，取得良好的治疗效果。对较严重的肾损伤，必须密切观察病情变化，保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗：(1)病情逐渐加重、血压不稳或持续下降、经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者;(2)血尿48小时末减轻，或停止后再次出现严重血尿;(3)肾周血肿明显增大，贫血进行性加重;(4)广泛发生尿外渗或感染;(5)在治疗中发现合并腹腔脏器损伤。我们认为严格掌握手术适应证，合理保肾是治疗闭合性肾损伤的关键，保守治疗是有效和重要的治疗方法。

【】
  　　[1]丁茂生.肾损伤.见：吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东技术出版社，1993.870-877.

　　[2]宁天枢.肾损伤.见：吴阶平，马永江.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社，1991.270-278.

　　[3]董希智，路靖华，王善刚，等.闭合性肾损伤的诊断与治疗(附48例报告)[J].泌尿外科杂志，2006，11(6):355-356.

　　[4]武宝通，王友宝，陈长宜，等.肾损伤的临床分析(附128例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(8)：485-486.

　　[5]方针强，张艮甫，叶钢，等.198例肾损伤的诊断与治疗[J].创伤外科杂志，2006，8(1):7-9.

　　[6]邓武昌，刘洋，盛德安，等.闭合性肾损伤的诊断与治疗(附116例报告)[J].创伤外科杂志,2003，5(2):136.

　　[7]Heyns CF.Renal trauma：indications for imaging and surgical exploration[J].BJU Int，2004，93(8)：1165-1170.

　　[8]Lyneha TH，Martnez?Pineirob L，Plasc E.EAU guidelines on urological trauma[J].Eur Urol，2005，47(1)：1-15.

　　[9]许可慰，黄健，叶枫，等.闭合性肾外伤合并腹腔内脏器损伤的急诊救治(附36例报告)[J].国际泌尿系统杂志，2006，26(3)：303-305.

　　[10]王国耀,谢世英.闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11):731-733.