膝关节周围骨折并发症的临床处理分析

                     作者：傅晨,荆鑫，潘晓瑾，杨成勇，张明建，

            王汝渔，陈永清，朱红星，陆长美，焦秀萍，时代，陈群

【摘要】  目的 分析膝关节周围骨折的并发症。方法 对524例膝关节周围骨折病例进行回顾性研究，其中交叉韧带损伤143例(27.3%)，神经损伤35例(6.7%)，腘动脉损伤19例(3.6%)，筋膜间隙综合征32例(6.1%)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例(0.57%)，术后出现栓塞猝死5例(0.95%)，分别给予相应的处理。结果 经1.5～6年随访，交叉韧带损伤处理组：优91例，良52例;腘动脉损伤处理组：优15例，差4例;神经损伤处理组：优24例，中11例;筋膜间隙综合征处理组：良22例，中5例，差5例。ARDS及栓塞猝死的病例未纳入疗效评价。结论 需提高对膝关节周围骨折并发症的认识，努力防范和处理致死、致残性并发症，强调加强对膝关节周围骨折并发症的早期、正确诊断和处理，以及对膝关节周围骨折患者术后发生血栓栓塞性疾病的认识，努力提高防治水平。

【关键词】  膝关节;骨折;并发症

　　Abstract: Objective To analyze the complications in knee periphery fracture.Methods A total of 524 cases of knee periphery fracture were retrospectively analyzed.Among them,there was cruciate ligaments injury in 143 cases(27.3%)，nerve injury in 35 cases(6.7%)，popliteal artery injury in 19 cases(3.6%)，fascial space syndromes in 32 cases(6.1%)，ARDS in 3 cases(0.57%)，sudden death due to embolism after operation in 5 cases(0.95%).All cases were treated respectively.Results Follow?up time ranged from 1.5 to 6 years.The result showed excellent in 91 cases and good in 52 cases in cruciate ligaments injury.There were 15 excellent and 4 poor cases in popliteal artery injury,and excellent in 24 cases and fair in 11 cases in nerve injury.Twenty?two good,5 fair and 5 poor cases were found in fascial space syndromes.The cases of ARDS and sudden death due to embolism were not evaluated.Conclusion The noesis level of complications and embolism in knee periphery fracture should be improved,in an effort to enhance the level of prevention and treatment.Early correct diagnosis and treatment of complications in knee periphery fracture should be emphasized.

　　Key words:knee joint;fracture;complication

　　膝关节周围骨折为临床骨科常见病，除需要对骨折进行正确处理外，因骨折而引发的合并损伤情况也需引起我们的注意。作者1995～2006年处理膝关节周围骨折524例的病例资料，回顾分析报告如下，供同道借鉴。

       临床资料

　　1 一般资料

　　本组共524例，其中男性312例，女性212例;年龄5～94岁，平均37.5岁。致伤原因：道路事故伤367例，摔伤61例，生产事故伤55例，重物砸伤、挤压31例，致伤原因不明者10例。本组股骨远端骨折267例，胫骨和(或)腓骨近端骨折197例，股骨远端及胫骨近端同时骨折者60例。骨折并发症情况统计：交叉韧带损伤143例(27.3%)，神经损伤35例(6.7%)，腘动脉损伤19例(3.6%)，筋膜间隙综合征32例(6.1%)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例(0.57%)，术后出现栓塞猝死5例(0.95%)。

　　2 处理方式

　　2.1 交叉韧带损伤的处理 止点撕脱者采用拉出钢丝法固定修复，中部离断采用可吸收缝线Ⅰ期吻合。术后需石膏固定5～6周。

　　2.2 神经损伤的处理 其中24例为神经挫伤，予以外膜切开松解减压，必要时行神经束膜间松解。11例为胫神经和(或)腓总神经离断伤，予以显微外科方式行神经对端吻合。

　　2.3 腘动脉损伤的处理 动脉离断伤9例，予以血管吻合。动脉缺损5例，予以取静脉桥接方式修复(其中取大隐静脉4例，腘静脉1例)，动脉挫伤致栓塞5例，予以将栓塞段血管切除，取大隐静脉桥接修复。

　　2.4 筋膜间隙综合征的处理 其中22例果断行早期深筋膜切开减压，Ⅱ期再行骨折手术。另有10例属诊断延误，亦行切开减压，但疗效不佳(见结果)。

　　2.5 ARDS的处理 共3例，均为术后48～72小时发病，符合ARDS诊断标准。给予高浓度氧、全身支持、皮质激素、控制感染等，3例均给予人工机械辅助正压通气，均治愈。

　　2.6 栓塞猝死的处理 按照猝死后心肺复苏程序抢救，对其中1例尸检，发现肺动脉干有巨大血栓团块，诊断为致死性肺栓塞(PTE)。

      结 果

　　疗效评定标准：本组病例王亦璁[1]下肢外伤治疗疗效评定标准及Gustilo[2]下肢外伤分类标准，拟订本组疗效评价标准：优：骨折愈合牢固，各伤口愈合良好，神经、血供功能满意，各关节无明显功能障碍，行走无跛行;良：骨折愈合满意，各伤口有轻微感染，经换药愈合，神经功能基本恢复，或遗留轻微膝、踝关节功能障碍，但行走功能基本不受限;中：骨折畸形愈合或患肢短缩>2.5cm，跛行明显，膝或踝关节强直，或伤口长期不愈合，需Ⅱ期清创修复，神经功能有较明显障碍，肢体轻度缺血;差：骨不连、骨髓炎或大块骨缺损，截肢;或者伤口长期不愈、患肢血运很差，供血不足，神经功能完全障碍，皮肤营养不佳，长期不能行走超过1年以上。

　　经1.5～6年随访，各组疗效结果如下：(1)交叉韧带损伤处理组：143例中，优91例，良52例，膝关节功能基本不受限，行走基本正常，关节稳定性均满意。(2)腘动脉损伤处理组：本组19例中，15例均修复满意，下肢获得满意血供，行走功能基本不受限，疗效评价为优;2例遗留严重动脉狭窄致供血不足，肢体发凉，皮温低，行走受限出现间歇性跛行，有缺血性疼痛;另外2例手术失败，最终导致截肢。该4例疗效评价为差。(3)神经损伤处理组：24例神经挫伤行松解手术者，疗效评价均为优;11例行神经吻合者，疗效评价为中。(4)筋膜间隙综合征处理组：22例早期切开减压者经Ⅱ期处理骨折，均获得了良的治疗效果;另外10例属延误治疗，其中5例皮肤、肌肉组织广泛坏死，Ⅱ期行皮瓣修复，疗效为中;3例遗留晚期VOLKMANN氏缺血性挛缩，2例最终失败截肢，该5例疗效评价均为差。(5)ARDS及栓塞猝死的病例未纳入疗效评价。

       讨 论

　　1 提高对膝关节周围骨折并发症的认识水平，努力防范和处理突发致死、致残性并发症

　　膝关节周围骨折是临床骨科工作的常见病，但是临床上往往发现医师对于骨折并发症的严重性认识不足，尤其是对于一些致死、致残性并发症的认识往往十分欠缺。对于涉及血管损伤及可能发生筋膜间隙综合征的认识，则更需要提高思想重视程度。分析本组中共有10例筋膜间隙综合征被延误诊治，当以为教训。本组中术后发生猝死5例，比例之高，亦难断言为罕见并发症。2例腘动脉损伤者因诊断延误，最终疗效不佳导致截肢。综上所述，主要原因为医师认识不足及临床经验欠缺或处置过晚，尤其是采用石膏固定骨折者，更加难以观察肢体血管神经损害情况，待发现问题采取措施时已丧失时机。上述情况提示我们，膝关节周围骨折并发症的发生比率是比较高的，统计各种并发症发生的情况和我们报道相一致[3-7]。这就要求我们要重视这些并发症发生的可能性和严重性，尽量减少或降低患者的致死率和致残率。在接诊时，首先应该对并发症情况有一个大体的评估，对于局部的骨折、肿胀、血运、血管神经损害情况有一个整体的预计，从而选择相对合理的处置方案。对于病情难以把握、需要密切临床观察的患者，则应该选择骨牵引治疗，而不宜采用石膏固定方式，同时要实事求是地告知患者其病情的综合评估情况。分析本组中失败病例的经验教训，均体现出我们临床工作中尚有不完善之处。

　　2 加强对膝关节周围骨折并发症的早期、正确诊断和处理

　　对于交叉韧带的损伤，原则上应在处理骨折的同时，Ⅰ期进行修复[8]。如考虑到有后侧止点撕脱，则需要行后侧辅助切口进行修复。是否伴有交叉韧带损伤的诊断往往依赖于术中探查的结果，这就要求我们在探查关节腔时要仔细全面，尤其是对于韧带在髁后侧的止点要探查仔细，避免遗漏。术前的CT、MRI等检查仅供，而不能作为明确诊断的依据。对于筋膜间隙综合征，则需十分强调严密观察、早期诊断、早期处理，统计本组骨折患者中该病发病率为6.1%，当属临床常见之并发症，且有致死致残可能，一旦诊断成立，则应毫不犹豫行减压手术，尤其是对于小腿后侧深、浅两个间隙，要充分切开减压，将腘后侧菱形筋膜完全打开、松解，确保腘后血管神经完全减压、通畅。对于血管损伤的诊断，亦要强调早发现、早处理，血管从挫伤到痉挛、直至因卡压淤滞到栓塞是一个序贯渐进的过程，血运的变化往往和筋膜间隙综合征的病情进展交织在一起，统计本组血管损伤发生率为3.6%，亦难断言为罕见并发症。尤其是血管因挫伤、受压而导致的迟发性栓塞，更容易被疏忽、漏诊。早期诊断是腘动脉损伤的关键，肢体对缺血的耐受是有限的，尤其是肌肉纤维和周围神经耐受性较其他组织更低。通常认为4～6小时为缺血安全期，在此时间内，肌肉和神经遭受永久性损伤的机会很小[3，5]。缺血超过12小时，耐受性明显变差，肢体即使得以保留，通常发生不同程度的缺血性挛缩。Green等[4]报道动脉损伤在8小时内处理的27例，成功率为89%，8小时后处理的42例有86%的患者需截肢。膝关节周围骨折的患者肢体在48～72小时之内会发生持续、进行性的肿胀，故要求我们要严密地、不间断地观察肢体血运情况，一旦怀疑有迟发血管损害情况，要立即手术探查处理。本组中有2例为血管迟发性栓塞，因处置过晚最终手术失败导致截肢。

　　3 加强对膝关节周围骨折患者术后发生血栓栓塞性疾病的认识，努力提高防治水平

　　本组中术后出现栓塞猝死5例，占0.95%，与报道基本一致[6，7]。关节创伤、骨折术后出现静脉血栓形成并引发栓塞性疾病，已经越来越引起人们的重视。尤其是致死性肺栓塞是引起猝死的主要原因，且一旦发生，抢救极其困难，病死率高。骨折术后是否发生下肢静脉栓塞(DVT)或肺栓塞(PTE)其机制尚不十分清楚[6，7]，高危因素主要与下列指标有关：老龄患者既往有内科疾病(高血压、冠心病、糖尿病等)、髋或膝严重创伤手术、既往有栓塞病史、肥胖、吸烟、血液黏滞度异常等，上述因素也并非为完全决定性因素，有时病因形成很复杂。骨科手术患者DVT的预防是一个综合的措施，包括基本预防、机械和药物预防措施。对于术后DVT的防治，主张术后对有高危因素的患者尽早给予抗凝药物，如低分子肝素钠、低分子肝素钙、维生素K拮抗剂(如华法令)等，由于药物的联合应用会增加出血并发症，故不推荐联合用药。能下床活动的尽量缩短卧床时间。对于卧床患者要尽早给予肢体的主动和被动运动锻炼，鼓励患者尽早进行经常的足、趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，使用下肢间歇充气压缩泵，也可视情况给予中药治疗。对于致死性肺栓塞发病的患者，要立即进入心肺复苏抢救程序，维持重要生命体征，并立刻给予气管插管、人工辅助呼吸。如能争取时间，也有人主张尽快行介入溶栓治疗[7]，偶见有抢救成功的报道。目前，国内已开始重视骨科手术后的血栓栓塞性疾病问题，《骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议(草案)》已经出台，临床医生应该重视骨科手术后的静脉血栓栓塞的预防，从源头上遏制PTE的发生。

【参考文献】
  　　[1]王亦璁.如何掌握开放性骨折的处理原则[J].中华骨科杂志，1997，17(6)：467-469.

　　[2]Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN.Problems in the management of type Ⅲ(severe) open fractures: a new classification of type Ⅲ open fractures[J].J Trauma,1984,24(8):742-746.

　　[3]戴培光，谢斌，唐骅.股骨远端骨折并腘动脉损伤26例治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(2)：170-171.

　　[4]Green NE,Allen BL.Vascular injuries associated with dislocation of the knee[J].J Bone Joint Surg(Br)，1997，59(4)：236-240.

　　[5]石卫星，陈军，胡晓英.膝部骨折脱位合并腘动脉损伤的治疗[J].临床外科杂志，2007，15(4)：270-271.

　　[6]胡家骏，王辰.骨科手术与肺栓塞[J].中国医刊，2008，43(1)：12-13.

　　[7]郝东升，尹芸生，王东,等.骨科围手术期急性致死性肺栓塞的诊断和治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，15(3)：184-185.

　　[8]王立德,潘孝云.国内诊治膝关节交叉韧带损伤的概况和进展[J].中国医师进修杂志，2005，28(5)：7-8.